疑难病例查房课件.ppt

疑难病例讨论 南西7 8床马某 病情介绍 患者马XX，男，57岁，因“左下腹隐痛伴便血20天余”由门诊拟“腹痛”“结肠占位”“风湿性心脏病”“瓣膜置换术后”收住入院。 T：36.6℃， P：81次/分， R：19次/分， BP:139/75mmHg。 病情介绍 患者约20天前无明显诱因下出现左下腹部隐痛，时伴有右下腹部胀痛，伴有便血，量中等，一直不规则口服药物治疗。经治疗后患者腹部隐痛及便血症状未有缓解，遂至南京市第一医院查肠镜提示： 结肠占位，性质待定，结肠多发息肉。 病理回示：“60cm占位”“50cm隆起”结肠腺癌，“乙状结肠”绒毛状腺癌，上皮呈低级别上皮内瘤变。 既往史 患者既往因“风湿性心脏病、二尖瓣、三尖瓣、主动脉关闭不全”2008年于我院心外科行瓣膜置换术，术后恢复尚可，一直服用“华法林”治疗，现治疗量为5mgqd。入院时心律不齐，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣区听诊为机械性“嘀嗒”样心音。 有内痔病史十余年。原籍出生，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，有吸烟史三十年，每日一包，有饮酒史。适龄婚配，子女体健。无家族性遗传病、传染病史，无类似病史。 术前准备： 6.30予极化液静滴，调整心功能，同时予头孢呋辛静滴完善肠道准备. 7.01术前检查示：患者心肺功能良好，PT（凝血酶原时间）增高。 7.02停用华法林抗凝治疗，同时予替硝唑口服完善肠道准备，流质饮食。 7.03白蛋白静滴完善术前准备。夜寐欠安，（属心肾不交）予中药煎剂口服，以健脾利水，理气活血. 手术方式及术后一般情况 07.05在全麻下行结肠癌根治术+直肠息肉切除术 术后颈部深静脉置管和胃肠减压管各一根、腹腔引流管2根及保留导尿管一根. 予头孢匹罗、奥硝唑抗感染，醋酸去氨加压素止血，兰索拉唑抑酸，帕瑞昔布钠止痛，复合磷酸氢钾、脂溶性维生素，丙胺酰谷氨酰胺、转化糖电解质补液对症治疗。 术日晚病情 16：16患者诉腹部疼痛难忍，遵医嘱予盐酸布桂嗪（强痛定）100mg肌肉注射； 17：00p128次/分 BP： 120/69mmhg，17：40予患者艾司洛尔100mg静脉注射； 19:30予 50%葡萄糖20ml内加去乙酰毛花苷注射液0.4mg静脉注射； 22：00  患者诉难以入睡，予其地西泮5mg肌肉注射。 术后一般情况 7.06 术后第一天，禁食，切口处疼痛明显，咳嗽伴有少量咯痰，夜寐差，小便量偏少。治疗为：停用醋酸去氨加压素，加用卡文、氯化钾及人血白蛋白营养补液支持治疗，同时予以呋塞米20mgqd利尿强心。雾化吸入强化止咳化痰治疗。 患者连续数日每天一次强痛定和安定注射，连续2晚21：00吗啡注射。期间出现胸闷不适症状，均吸氧后缓解。 腹腔引流管术后一周每天均有200-400ml的红色液体流出。 术后一般情况 7.09 华法林2.5mg口服每晚一次，后逐渐增加剂量至5mg每天。 07.11出现体温反复，可达39.0度左右，行导管尖端血培养为阴性拔除腹腔引流管后发现切口感染。07.16停用静脉营养，仅抗生素静脉滴注。至今体温未见明显异常， 术前右腹部包块，术后发现是疝气，嵌顿疝，疼痛剧烈，现已复位。 二级护理，流质饮食，测血压脉搏每日2次，显示生命体征平稳。口服马来酸依那普利片、双克、安体舒通等强心利尿。 主要护理问题 焦虑 睡眠形态紊乱 活动无耐力 疼痛 术前 术后24小时 主要护理问题 生命体征的改变 疼痛 潜在出血的危险 睡眠形态紊乱 活动无耐力 焦虑 潜在并发症：感染、引流不畅 ...... 主要护理问题 术后一周内 疼痛 睡眠形态紊乱 活动无耐力 焦虑 潜在并发症：感染、引流不畅、肺栓塞等 ...... 目前 主要护理问题 睡眠形态紊乱 活动无耐力 潜在并发症：感染、肺栓塞等 主要探讨问题 1.心功能异常的病人术后如何补液 量 和 滴速 严格控制补液滴速，每分钟 20-30滴，急性肺水肿者应控制在每分钟15~16滴，有条件情况下可采用微量输液泵来控制滴速。 5日：1200ml 6日：2500ml ...... 微量泵控制滴速，80ml/h 补液期间观察要点 注意观察有无早期心衰临床表现，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，如发现患者心率增快、乏力、尿量减少、心尖部闻及舒张期奔马律时，应及时与医生联系， 一旦出现急性肺水肿征兆，应立即准备配合抢救。 定时测量心率、血压、呼吸，一般为30~60 min进行1次，危重患者应予连续监测。输液过程中应根据患者血压、心率、呼吸情况，随时调整药物的浓度和滴速。 极化液 组成：用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注。每日1次，7～14日为1个疗程。