脂肪肝诊断的研究的现状.docVIP

脂肪肝诊断研究现状 既往认为脂肪肝仅为良性病变，但近年发现20%的隐源性肝硬化可能为脂肪性肝炎发展而来，其病变过程包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化[1~5]。因此早期诊断、早期治疗以防止其进一步发展至关重要。肝组织学检查虽为诊断脂肪肝的可靠指标，但由于其为一项创伤性检查难以普及。目前，在脂肪肝诊断上多依据肥胖、糖尿病、高脂血症、饮酒等脂肪肝易患因素；肝功能异常及血脂增高：谷氨酸转氨酶（alanine transaminase ，ALT）和天冬氨酸转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、(－谷氨酰转肽酶（Gamma glutamyl transferase，(－GT）、甘油三酯（triglyceride，TG ）和总胆固醇（total cholesterol，TC）增高等，但对本病诊断并非特异，仅20～30%上述1～2项指标异常[5]；当前临床沿用者为超声诊断为主的影像学诊断方法。现就脂肪肝的诊断进展总结如下： 病因诊断 脂肪肝包括酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver disease，AFLD）和非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），主要易患因素包括饮酒、肥胖、糖尿病、高脂血症、肝毒性物质接触、及长期肠外营养。 1.1 酒精 ①健康成人饮酒100～200g/日，持续10～12天可诱发脂肪肝；②长期嗜酒（男40g/日，女20g/日，连续5年以上）脂肪肝发病率达57.7%；且随酒精消耗量的增加脂肪肝发病率增高[6]。 1.2 肥胖 肥胖度＝（实际体重－标准体重）/ 标准体重×100%。肥胖度加减10%为正常，10%为消瘦，10%为超重；20%为肥胖，此时对胰岛素的敏感性将明显下降，此为NAFLD的最常见原因。研究发现50～75%的肥胖者患有脂肪肝。一项对施行减肥手术的肥胖者肝组织学检查发现肝组织无明显改变者仅10%，30%呈轻重不一的单纯性脂肪肝，30%为脂肪性肝炎，25%并发肝纤维化，1.5～8%已发生或即将发生肝硬化[1]。尽管部分患者体重未达肥胖标准，但内脏脂肪明显增加，表现为腹围/臀围增大或腹壁皮下脂肪厚度大于3cm，可出现脂肪肝。此外快速减肥，体重骤减大于5kg/月易诱发脂肪肝[7]。 1.3 2型糖尿病 多见于肥胖伴糖尿病的妇女，但亦有研究发现非肥胖的2型糖尿病患者1/3患有脂肪肝。约40%的2型糖尿病合并脂肪肝，且多为中度以上，应用胰岛素治疗者脂肪性肝炎发病率增高；其脂肪性肝炎的发病率较不伴糖尿病者高2～3倍。1型糖尿病脂肪肝发病率为4.5%[8]。 1.4 高脂血症 脂肪肝患者可见于各型高脂血症，以高甘油三酯血症者最多见。常伴有肥胖和糖尿病。无肥胖、糖尿病的单纯性高胆固醇血症对脂肪肝形成的影响不大。代谢紊乱综合征（X综合征）多同时出现肥胖、高血压、高胰岛素血症、高脂血症和脂肪肝。原发性高脂血症引起的脂肪肝，血脂升高程度常为中、重度，部分患者的发生可能与不适当应用降血脂药物有关。高脂饮食、过分甜食及酒精中毒可诱发高脂血症，进而引发脂肪肝。非酒精性脂肪肝20%～81%有高脂血症[9]。 1.5 药物或工业毒物 药物性脂肪肝，如短期内静脉输入大量四环素或摄入过量阿司匹林、部分化疗药物如氨甲喋呤、硫唑嘌呤和嘌呤霉素、抗心绞痛药冠心宁、抗心律失常药乙胺碘肤酮、钙离子拮抗剂尼莫地平、合成雌激素、抗疟药氯喹和皮质类固醇等可通过造成线粒体损伤导致脂肪肝。某些毒物，如四氯化碳、砷、黄磷、苯、氯仿等的接触可造成脂肪肝，但常伴有肝细胞坏死，进一步导致肝纤维化、肝硬化，严重者甚至出现肝、肾功能衰竭[10~12]。 1.6 生物因素 ① 病毒感染 如HCV和HDV感染可引起大泡性和小泡性肝细胞脂肪变性；② 肺结核、败血症等慢性感染可因营养不良、缺氧、及细胞毒素损伤等因素导致肝细胞脂肪变性；③ 各型病毒性肝炎恢复期可诱发肥胖性脂肪肝[13]。 1.7 长期全胃肠外营养 有研究报道予以无脂肪的高糖静脉营养2周以上15%的病人发生脂肪肝。可能与微量营养素如维生素（B2）、氨基酸、胆碱、牛磺酸、磷酸盐等缺乏、石胆酸的毒性作用和小肠细菌过度生长有关[14]。 1.8 其他 ① 营养不良 ② 遗传因素（如胆固醇贮积病） ③ 年龄过大和女性；④铁沉积；⑤心功能衰竭；⑥社会环境因素。 2. 临床诊断 2.1 症状与体征 轻度脂肪肝多无症状。中度以上脂肪肝可有倦怠、易疲劳、右上腹不适、食欲不振、恶心、腹胀等。少数病人可有低热、腹泻、黄疸（可能因脂肪组织压迫肝内胆小管所致）、四肢麻木、手颤、性功能减退等。偶有报道发生脂肪栓塞。营养良好，可有肥胖为常见体征。多有肝脏肿大，可自肋下触及边缘至10cm，质地软或有充实感，表面光滑、