脊髓四肢手术的麻醉ppt课件.pptVIP

第二十五章  脊柱、四肢手术的麻醉Aneasthesia of spinal column and extramity;教学大纲;第一节脊柱、四肢手术病人的麻醉特点;4.四肢手术多需应用止血带,应注意以下几点： 1）抬高肢体和驱血时，回心血量增加，可致心衰 2）注意止血带的压力和时间及并发症 3）麻醉要完善，不然会出现肢体剧烈的缺血性疼痛 4）松止血带时，肢体出现广泛的血管扩张，易出现 低血压及栓子脱落 ;5.下肢血管容量较大，麻醉后血压下降 6.手术可见任何年龄，但老年人日渐增多，应注意老年 常见的合并症 7.骨科手术后疼痛一般较重，术后要适当的止痛 8.骨粘剂（骨水泥 acrylic cement）的应用 　骨粘剂是一高分子聚合物，单体本身可使血管扩张， 血压下降，另一方面，当骨粘剂置入密封的骨髓腔后， 易致脂肪栓塞、气栓;第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择;麻醉前病情评估;5．脊柱、四肢创伤病人需紧急处理 有无其它脏器损伤 　 对于不稳定性颈椎损伤病人 6．麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史，如有无 凝血功能紊乱 7．术前评估还应包括张口度、头颈后伸程度、有 无松动牙等；若选择区域阻滞，注意穿刺部位有无 感染和解剖异常 ;二、麻醉选择;因此： 1.除尺神经支配区外，均可选择肌间沟径路阻滞 2.对于前臂手术，特别是尺神经支配区的手术更适合选择腋径路阻滞 3.对于肩部手术要选择同侧颈丛(cervical plexus)阻滞和肌间沟径路阻滞 4.若手术时间长，可用连续臂丛神经阻滞 ;臂丛神经阻滞注意事项;二）下肢手术的麻醉选择 　L1-S5脊神经组成 　　　脊神经是一混合神经，由前根和后根组成，前根由运动神经纤维和交感或副交感传出纤维组成，后根由感觉纤维和交感或副交感传入纤维组成 ; 从原则上讲，下肢手术除椎管麻醉的禁忌证外，均可选择椎管内麻醉（硬膜外或腰麻） 椎管麻醉的禁忌症 1.穿刺点感染或有手术史 2.有脊椎结核 3.有脊髓或神经根病变 4.低血容量者 5.有颅内高压者不能作腰麻;下肢手术椎管麻醉注意事项;脊柱手术的麻醉;脊髓外伤;脊髓外伤的病理生理改变及处理措施 ;2.维护脊髓氧供 　　　所有脊髓损伤病人的麻醉处理都应维持良好的脊髓???血： 1）维持足够血压以保证脊髓灌注压 2）应避免过度通气，因PaCO2严重降低可减少脊髓 血流 ;3．呼吸功能支持 　　　高平面脊髓损伤可导致呼吸功能受损 C5 以上损伤，由于膈肌和肋间肌抑制而发生呼吸衰竭，需行呼吸支持 同时由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而发生肺不张和感染 ;4．心血管功能支持 　　　一旦发生脊髓休克，则损伤部位以下的交感性血管张力即丧失，如T1－T4脊髓受损，影响心脏交感神经而发生心动过缓，因此，这类病人发生出血性休克时，不会发生代偿性心动过速，心率仍维持在40次/分 对自主神经功能不稳定的病人应根据需要给予血管收缩药、血管扩张药或正性肌力药治疗;5 ．避免应用琥珀胆碱 　　对脊髓损伤造成截瘫的病人应用琥珀胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平。在损伤后48h 内应琥珀胆碱是安全的由于48h以后肌细胞膜乙酰胆碱受体的急剧增加，对去极化肌松药变得超常敏感，在脊髓损伤后4 周至5 个月血清钾升高最为明显，可引起室颤和心脏停搏 　　所以，脊髓损伤48h 后禁用琥珀胆碱，可选用非去极化肌松药 ;6 ．控制体温 　　　脊髓损伤平面以下体温变化与交感张力分离，即当体温下降时，缺乏交感缩血管反应，导致体温随环境温度而变化 　　　对这类病人需注意保温;7 ．自主反射增强 　　对T5以上平面脊髓横断病人，在脊髓休克恢复过程中，约85 % 的病人发生自主反射增强其表现特征为严重的阵发性高血压、心动过缓、心律失常，如不予以处理，可发生高血压危象，处理包括去除刺激因素、加深麻醉、应用直接作用于血管的扩张药;8 ．外科处理 　　　颈椎骨折的手术通常为经颈前路减压和固定，手术切口约在胸锁乳突肌前缘，因而接近于一些重要的血管神经 　　胸腰部脊髓损伤多采用后入路手术;脊柱侧弯;脊柱侧弯的病理生理变化;2 ．心血管功能 　　　由于不可逆性肺血管收缩和肺动脉高压，可导致右心室肥厚 　　　该类病人还可伴有先天性心脏疾患 ;麻醉处理 ;脊柱再次手术的麻醉