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乳腺介入超声 四川大学华西医院  彭玉兰 一、概述 1. 乳腺癌 乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌术后5年生存率主要取决于临床就诊时的分区。我国直径小于2cm的乳腺癌，术后5年生存率高达80%-90%；II期为60%-70%；Ⅲ期乳腺癌5年生存率只有40%。右图为国内外乳腺癌生存率的比较。 临床分区是乳腺癌手术方案的主要因素，Ⅰ、Ⅱ区的乳腺癌，可以采取保乳手术；Ⅲ、Ⅳ区的乳腺癌，通常只能行乳腺全切手术为主的综合治疗。 2. 乳腺超声 乳腺超声检查的目的首先是发现病变。目前，高分辨率的彩超能发现数个毫米的囊性及实性病变。超声检查判断肿瘤良恶性最为重要，因此，超声研究的重点是良恶性病变的鉴别诊断，包括囊实性的鉴别和良、恶性的鉴别。 恶性肿瘤的超声检查共同特征是低回声肿块伴后方衰减，纵横比大于1，纵径大于横径，形态不规则，尖角征、毛刺征、蟹足征，或大的分叶状结构，或低回声包块周围有恶性晕征，周围一圈不规则的强回声，此外还有沙砾样钙化。见左图。根据良、恶性肿瘤的共同特征，大多数的包块可以做出良、恶性判断。 乳腺癌的血流丰富，2-3级，血管通常增粗、不规则，多方位供血，指向肿块中央，速度增高，阻力指数增高。癌转移性的淋巴结体积增大、横径增大，纵横比缩小﹤1/2，呈球形或者类球形；髓质强回声缩小或者消失；血流丰富，非中心性供血。见下图。 1. 乳腺介入超声开展的必要性 （1）大量微小病变，手术准确切除定位困难，需要准确定位。 下图为几例小于2cm的T1期的乳腺肿瘤，临床扪诊阴性，术前需要定位，通常采用导丝植入定位。 下图为几例直径为几毫米的导管内癌，扪诊阴性，术前需要导丝植入定位。 （2）乳腺病变定性困难，需乳腺介入超声进行穿刺活检。 下面一组为超声定性困难的良性病例，超声检查形态不规则，边界模糊不清，内部回声不均匀，后方没有增强或衰减，超声难以判断良、恶性。 下面一组为超声定性困难的恶性病例。超声检查边界清楚，形态规则，回声比较均匀，后方轻度增强。血流不丰富，类似良性肿瘤的特征，但都是不同病理类型的恶性肿瘤。 B型超声进行乳腺检查优势：高分辨率，容易发现病变，漏诊少，1%乳腺癌漏诊； 局限性：40%的病变定性困难。 超声检查病变性质难以确定。下图为囊实混合性的病例。超声引导下穿刺，抽出粘稠奶质，诊断为囊肿。 超声诊断与病理诊断的关联检索结果见下表。8千多例的病理证实超声检查在术前能够做出良、恶性倾向性诊断的病例大约接近60%，有40%左右的病例超声能够发现病变但是定性困难。 病理 超声诊断 恶性(%) 良性(%) 实性占位(%) 未见占位(%) 恶性(n=2710) 1541(56.86) 213(7.86) 926(34.17) 30(1.11) 良性(n=5702) 272(4.77) 2783(48.81) 2479(43.48) 168(2.95) 合计(n=8412) 1813(21.55) 2996(35.62) 3405(40.48) 198(2.35) （3）乳腺癌新辅助化疗前，需乳腺介入超声穿刺，获得病理+免疫组化结果。 下图为乳腺癌伴腋窝淋巴结转移的病例。左上图是新辅助化疗前的乳腺癌包块，左下图可见乳腺癌化疗以后，乳腺包块缩小血流信号消失。右上图是腋窝淋巴结转移，血流丰富，淋巴结体积增大，右下图可见化疗以后淋巴结，体积明显缩小，血流信号消失。 （4）淋巴结良恶性判断，需乳腺介入超声穿刺活检。 影像学检查跟与临床诊断不符时，通常需要介入超声明确诊断。有患者临床上摸到明显的大而硬的包块，超声示乳腺结构紊乱，无法判断包块。超声引导下行穿刺活检，病理证实为浸润性导管癌。 （5）乳腺微创外科发展的需要（超声引导）。 （6）Mammotome微穿切除术、HIFU、射频、保乳手术等需要乳腺介入超声引导。 2. 乳腺介入超声的内容 乳腺介入超声的内容包括：①超声引导下的活检：包括细胞学检查（细针）和组织学检查（活检枪，活检针）；②定位：组织学检查（活检枪，活检针）；③超声引导下脉脉通微创切除；④引导各种穿刺或治疗：如囊肿囊液的抽吸、术后积液的抽吸、脓肿的引流等；⑤其它：如前哨淋巴结显像、造影等。 （1）超声引导下的导丝植入定位 超声引导下的导丝植入定位主要用于临床扪诊的乳腺微小包块的切除术前的定位。乳腺定位导丝有3个特性：①针鞘有深度标记；②容易置入定位；③多种规格：双J形Dualok、单钩形。 乳腺定位导丝置入的方法、体