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儿科 护理 查房 王ying 王倩 季懿雯 施笑笛 同济大学12级护理 目录 简要病史 护理查体 基本资料 主诉病史 健康教育 护理计划 生命体征 辅助检查 P：护理诊断 I ：护理措施 O：预期目标 简要病史 科别: 儿科 床号: 03 姓名: 王欣玥 性别: 女 年龄: 4 住院号: 806860 基本资料 主诉病史 主诉：反复低热伴咳嗽两周 现病史：患儿2周前无明显诱因下出现发热，自测体温37.3℃，偶有咳嗽，不剧。无头痛、烦躁，无流涕、气急气喘，无吐泻。外院就诊，予中药（具体药物不详）口服一周对症治疗，但治疗期间效果欠佳，仍有反复咳嗽及低热。昨日患儿体温突然升高，自测体温最高达38℃，咳嗽加剧，有痰，不易咳出，予我院就诊。予阿奇霉素、头孢曲松静滴1天，仍有低热及咳嗽，故为进一步治疗，门诊拟“肺炎”收治入院。 发病以来，患者精神可，睡眠可，胃纳一般，两便正常，体重无明显减轻 既往史：患儿平素体质可，否认“肺炎、哮喘、高热惊厥”等病史；否认“肝炎、麻疹、结核”等传染病史；否认疫谁、疫地接触史；否认手术外伤史；否认输血史；否认药物食物过敏史。 预防接种至今，无漏种。 1、进一步进行相关检查：三大常规，肝肾功能，电解质、肺 炎支原体抗体、结核抗体、EB病毒抗体