外科病人营养治疗及外科手术后血压变化的监测与应对.ppt

外科病人的营养治疗及 外科手术后血压变化的 监测与应对;Florence Nightinggale (1820-1910)1860年说“凡细心观察病人的人都会发现，每年有无数病人在富裕中饿死，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。” ; 水 --成人40~50ml/kg.d，或者尿量10ml/kg.h；体液大量丢失者另补 能量 --正常人20~30kJ/kg.d，严重应激、营养不良、发热情况下适当增加 --双能源系统，糖类提供50~60%，脂肪提供40~50%，不计算蛋白热卡 --1g Glu=4kcal，1g脂肪乳=9kcal 氮 --6.25g蛋白质=1g N --热：氮=100~150：1或0.15~0.25g/kg.d --非能量氮，以平衡氨基酸提供; 必需脂肪酸 --如亚油酸、亚麻酸，长链，由脂肪乳提供 电解质 --Na：4~5g/d，体液丢失过多或低Na者另补 --K：3~4g/d，体液丢失过多或低K者另补 --Cl、Mg、Ca…… 维生素 --脂溶性：A、D、E、K --水溶性：B族、C、泛酸、叶酸等 微量元素 特殊作用的营养物质 --Gln，ω3、6、9脂肪酸; 1. 营养不良者——纠正性 简单的营养不良判断标准： BMI18，体重指数=体重（kg）/身高（m）2 3月内体重下降10% 血清白蛋白30g/l，或监测前白蛋白 2. 5~7天以上无法正常进食者——维持性 胃肠道手术，胰腺炎，严重创伤，严重腹腔感染等 3. 营养消耗过多，摄入不足者——补充性 严重应激情况下；某些营养物质严重消耗，如Gln; 营养不良的分类 成人干瘦型营养不良——热卡摄入不足 低蛋白血症型营养不良——蛋白摄入不足或丢失过多 混合型营养不良——蛋白及热卡均摄入不足 人体测量指标 体重与体重指数 三头肌皮褶厚度 上臂肌围 肌酐/身高指数 血浆蛋白测定 氮平衡测定 免疫指数测定; 营养不良风险筛查——NRS2002; 应激状态 应激的诱因：生理或心理的变化或刺激 应激的主体：人、动物等生物体 应激的结果：机体对诱因的不恰当反应，内稳态破坏; 围手术期应激因素 心理因素：紧张，焦虑，恐惧，其他心理不适感等 身体条件：睡眠差，病房吵闹，饮食不习惯，温度不适宜，缺氧，饥饿，其他身体不适感等 疾病：疼痛，贫血，营养不良，感染，心肺疾病，糖尿病…… 术前准备：饮食限制、禁食??留置胃管、尿管，肠道准备，输血 手术操作：手术相关创伤，脏器暴露，出血，大量输液，低温，物理、化学刺激，污染，各种管道 术后：疼痛，长时间卧床，各种管道，药物及液体治疗，饮食限制，输血，睡眠差; 应激状态下的代谢变化——高代谢状态 --机体静息耗能增加 --发热增加能量消耗，体温每升高1℃，能量消耗增加10%～15% --对葡萄糖的需求增加，肝糖元降解，高血糖状态 --机体蛋白（尤其是骨骼肌）合成减少，分解增加 --脂肪动员加速 --胰岛素抵抗……; 如何给予病人营养支持？; 肠内营养（EN）系统 营养途径：经口，鼻胃管，胃、空肠造瘘管 营养配方：普通饮食，匀浆饮食，要素饮食;肠内营养优点;;常见的营养管： Freka PEG 营养管;常见的营养管： 胃造瘘管;手术或经胃镜置入胃、空肠造瘘管;肠内营养剂; 普外科 短肠综合征 胰腺炎 胃肠瘘 严重腹腔感染 儿科 恶病质,营养不良 腹腔疾病 不配合治疗 大脑障碍; --对禁食已久的病人，应在初始2-3天予生理盐水或5%糖水使肠道适应 --肠内营养液管饲应遵循浓度由低到高，量由少到多，3-5日达到标准量 --输入速度应由慢到快逐渐达到100-120ml/小时 --输入营养液温度在35-39℃ --输入的浓度、速度、温度调节，以不引起患者腹部不适及腹泻为参照 --逐渐增加肠内营养，减少静脉营养，最后力求达到完全肠内营养; 肠外营养（PN，TPN）系统 营养途径： 外周静脉 中心静脉（CVC，PICC） 营养配方： 糖水（5%，10%，50%） 脂肪乳剂（长链、中链、化学混合） 氨基酸（平衡，Gln），维生素（脂溶，水溶） …… TPN；卡文 ;肠外营养剂;肠外营养剂 氨基酸：乐凡命为18AA平衡氨基酸，5%及8.5%可经外周静脉，11.4%经中心静脉 脂肪乳：中长链（如20%力能）为中链及长链的物理混合，建议0.05g/kg/h输入，不超过0.125g/kg/h输入；长链（如30%英脱利匹特）适用于非高龄、无肝脏疾病。应避免将电解质溶液直接加入脂肪乳。 维生素：水