失血性休克病人护理课件.ppt

失血性休克病人的护理 基 本 定 义 休克 是机体有效循环血容量减少，组织灌溉不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种病因引起的一种综合征。 大量失血引起休克称为失血性休克。 病 因 常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、大血管破裂、肝脾破裂、异位妊娠出血，以及门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%-35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。 失 血 量 的 判 断 准确判断失血量，对治疗很重要。成人发生大出血，脉搏增至90-100次/分，收缩压降至80-90mmHg,急性失血约500ml；脉搏增至100-120次/分，收缩压降至60-80mmHg，血细胞比容降至30%-40%，急性出血500-1000ml；脉搏超过120次/分，血压低于60mmHg，血细胞比容低于30%，急性出血在1000ml以上。 临 床 表 现 典型临床表现为皮肤苍白、冰凉、湿冷（常常有花斑），心动过速（或严重心动过缓），呼吸急促，外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神志改变，血压下降等。 相 关 检 查 1.若失血的过程稍长，体液移动逐步增多，就会使血液浓缩，表现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、尿素氮与肌酐的比例增大。如果失血的过程较长，失血量较大，特别是自由水丢失逐步增多，还会发生血清钠增高。 2.通过中心测压可以观察到中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PCWP）降低，心排出血量降低，静脉血氧饱和度（SVO2）降低，和全身血管阻力增高。 诊 断 在很多情况下，对出血做出诊断并不太困难。病史和体征都能反映出血管内容量不足和肾上腺能的补偿性反应。然而，实验检测却不完全如此。因为在急性失血后的短时间内，体液移动还不可能很明显，难以通过血液检测指标反映出来。若失血的过程稍长，体液移动逐步增多，就会使血液呈现浓缩，表现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、尿素氮与肌酐的比例增大。如果失血的过程较长，失血量较大，特别是自由水丢失逐步增多，还会发生血清钠增高。 治 疗 要 点 补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量是指快速输液输血，可先经静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压及血细胞比容等检测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。 止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的患者，应迅速控制出血。先采用非手术的方法止血，如止血带、三腔两囊管压迫、纤维内经止血等。若出现出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极做手术准备，及早实施手术止血。 护 理 要 点 护理评估 1、健康史 了解是否存在引起失血性休克的各种原因 2、身心状况 （1）意识和表情：主要分三个时期 休克早期（微循环收缩期） 失血、烦躁不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量20%,每小时尿量800ml 休克中期（失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、 皮肤发绀，收缩期血压常60-80mmHg，每小时尿量少于20ml. 休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀，全身皮肤苍白、湿冷， 有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。 （3）血压与脉压：休克时收缩压常底于90mmHg，脉压小于20mmHg （4）脉搏：休克早期脉率增快；休克加重时脉细弱，甚至摸不到。临床常用脉率/收缩压计算休克指数，指数为0.5表示无休克；指数为1.0-1.5表示休克；2.0为严重休克。 （5）呼吸：休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下表示病情严重。 （6）体温：大多偏低，若骤降至36℃以下，则表示病情危重。 （7）尿量及尿比重：是反映肾血流灌注的重要指标之一。每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量大于30ml/h时，表示休克有所改善。 3、心理状况 患者及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。 主 要 护 理 问 题 患者由于大量失血、失液回心血量减少或心功能不全，严重细