婴幼儿期哮喘课件.ppt

五岁以下儿童哮喘早期诊断策略张卫平; 婴幼儿期哮喘较年长儿哮喘的诊断及治疗难度明显增加，这已是全球业内人士的共识。; 迄今，以婴幼儿期儿童为基础的临床及实验研究尚有限，而该年龄段喘息的自然病史、诱发因素、年龄特异的病理生理改变、哮喘的表现型、药物剂型及辅助装置的选择、吸入方式、治疗的依从性及预后等皆有自己的特点。 ; 诊断困难的原因主要与下列因素有关：(1)婴幼儿期气道的发育尚未成熟，在气道的生理、解剖及免疫等方面有其特殊性；(2)在婴幼儿期引起喘息的疾病种类繁多，增加了鉴别诊断的难度； ; (3)喘息性疾病的临床自然表型在婴幼儿期尚未充分显现，是暂时性喘息还是哮喘尚需日后观察；(4)对哮喘诊断有一定帮助的辅助检查，如肺功能、气道激发试验、呼出气NO测定、诱导痰液分析等，在婴幼儿期受到设备条件及配合的限制。 ; 因此正如PRACTALL[1]共识报告所言，迄今尚无特异的诊断工具或诊断标识物用于婴幼儿期哮喘的检测，对任何患有反复喘息和咳嗽发作的婴幼儿都应该被怀疑哮喘，通常，确诊只有通过长期随访、广泛鉴别和观察对支气管舒张剂和(或)抗炎治疗后的反应。 ; 可见，对于婴幼儿期哮喘的诊断确实具有一定的挑战性，这也是一个世界性的问题。; 如何使婴幼儿期哮喘的误诊和漏诊率减至最低，从而提高早期诊断率，这无疑是儿科医生面临的一个挑战需在临床中长期探索。 ; 由于目前婴幼儿期哮喘的确诊主要依赖临床，尚缺乏适宜的能早期确诊的特异性检测方法和客观评价指标， ; 因此，建立--个良好的临床诊断思路对早期诊断至关重要。以下诊断思路可能有助于本病的早期诊断，供同道们参考。; 1．确定诊断模式： 对疑诊为哮喘的婴幼儿，可采用以下五种诊断模式：; (1)就诊时可明确诊断； (2)需要结合自然表型和危险因素分析才能诊断； (3)需要观察实验性治疗后的反应才能诊断; ; (4)需要日后较长时间随诊观察才能诊断； (5)需要进一步的辅助检查除外其它疾病才能诊断。; 建立以上诊断模式的好处是对疑诊为哮喘的婴幼儿能够做全方位的诊断性考虑，从而可最大限度减少漏诊将有喘息病史的婴幼儿首先定位为是否是“哮喘”， ; 而不是首先考虑为“病毒相关性喘息”；然后根据患儿的病史及体征等采取上述不同的诊断层次，最后予以确诊或排除。早期诊断率、降低漏诊率很有帮助。; 2．对不同诊断模式的解读 2．1就诊时可明确诊断：就诊时可明确诊断哮喘的婴幼儿是具有典型哮喘病史、体征等的患儿，换而言之足那些完全符合我国最新制定的儿童哮喘诊断标准的一类患儿[2]： ; 即， (1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧： ; (2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长; (3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解; ; (4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。该诊断标准适合于任何年龄的哮喘儿童(勿认为只适合于5岁以上儿童)，只要与诊断标准的各项条件符合即可做出诊断。 ; 临床上这种典型的容易诊断的哮喘婴幼儿还是少数，多数患儿还需要进一步详细分析、评价或采取其它诊断方式才能逐步予以诊断，这也是为什么婴幼儿期哮喘诊断困难的原因所在。; 2．2需要结合自然表型和危险因素分析才能诊断：对于那些临床考虑为哮喘但是与上述诊断标准并不完全符合； ; GINA自2006年版以来和2008年PRACTALL都重点强调了5岁以下儿童喘息的3种临床表型： ; 即， (1)早期一过性喘息(多与早产和父母吸烟有关，大多数患儿于3岁内喘息消失)；; (2)早期起病的间歇性喘息(3岁前起病，与急性呼吸道病毒感染相关，有个人及家族过敏性疾病史，喘息症状一般持续至学龄期，相当部分病人在12岁时仍然有症状)： ; (3)迟发性喘息／哮喘(也称IgE相关性喘息，有典型的过敏性疾病背景，哮喘症状常迁延持续至成人期)。 ; 第3种临床表型是真正意义上的哮喘，而第1、2种临床表型只能通过日后回顾性分析才能做出鉴别，故对早期诊断的帮助意义不大。 ; 第3种临床表型的关键点是该类患儿有典型的个人及家族过敏性疾病史； ; 因此，若临床疑诊哮喘的婴幼儿患有明显湿疹或过敏性鼻炎，或家族中(尤其是父母)有哮喘或过敏性鼻炎病史，应高度考虑哮喘的诊断。 ; 其实，个人及家族过敏性疾病史也是哮喘危险因素(哮喘预测指数)的重要部分。哮喘预测指数对婴幼儿期哮喘的诊断甚有帮助[3]。 ; Guilbert等[4