国际合作奖-青海科技厅.DOC

青海省科学技术奖提名书 (国际合作奖) 一、基本情况 编号： 提名者 被提名专家 姓名(或组织名称) 母语 中文 英文 出生年月 国籍 性别 从事工作 及专业 学位 工作单位 中文 职务 英文 职称 通信地址 联系电话 传真 与省内合作的有关单位 联系人姓名 工作单位 通讯地址 联系电话 青海省科技奖励工作办公室制 二、提名意见 姓 名 身份证号 院 士 学 部 重大贡献奖 □是 □否 年 度 工作单位 职 称 学科专业 通讯地址 邮政编码 电子邮件 联系电话 提名意见： 声明：本人遵循《青海省科学技术奖励办法》、《青海省科学技术奖励办法实施细则》等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿