负荷剂量他汀类药物在PCI术前的应用研究进展.docVIP

负荷剂量他汀类药物在PCI术前的应用进展 支晓明 目前已经明确血浆胆固醇水平与心血管疾病的死亡率有着密切的关系。大量研究证实，血液中高水平的脂质含量，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高可显著增加冠心病事件的风险。他汀类药物是羟甲基戊二酸单酰辅酶A（Hydroxymethyl-glutaryl coenzyme A，HMA CoA）还原酶抑制药，可通过阻断肝脏胆固醇合成，促进肝细胞表面LDL-C受体的表达，降低血中LDL-C。已有充分的临床试验数据表明，他汀类药物不但能明显降低LDL-C水平，而且对于冠心病的一、二级预防具有积极的作用。他汀类药物在冠心病慢性期的治疗中主要起到降脂、稳定及逆转动脉粥样斑块的作用，而在冠心病的急性期，独立于其降脂作用，主要起着抗炎、抗氧化、抗血栓作用。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions, PCI）是冠心病治疗的重要手段之一，但手术在改善冠状动脉血流的同时，也会引起冠脉内膜损伤、斑块碎屑脱落、局部炎症反应，从而导致PCI围手术期心血管事件发生率较高，影响术后疗效和预后。那么术前如何用药以达到最佳手术效果、减少不良事件及改善远期预后已经成为心血管领域的研究热点。近年来，大量研究在PCI术前应用负荷剂量他汀类药物（≥常规剂量的2倍），结果证实在PCI术前应用负荷剂量他汀类药物对围手术期心肌有保护作用，可以使冠心病死亡和心肌梗死发生率显著降低[1]，从而为患者提供更有效的心血管保护作用。本文将探讨负荷剂量他汀类药物在PCI术前的应用及其可能的作用机制。 1. PCI术前应用负荷剂量他汀类药物的临床证据 PRIMITIVE试验表明，PCI术前应用瑞舒伐他汀，尤其是负荷剂量的瑞舒伐他汀（2.5mg/d VS 20mg/d，连用5-7天）可以明显降低围手术期心肌损伤的发生率。在没有应用过他汀类药物的患者，瑞舒伐他汀的心肌保护作用更为明显；而在已经应用他汀类药物的患者，2种剂量瑞舒伐他汀的心肌保护作用无明显统计学差异[2]。这一结果支持PCI术前应使用负荷剂量他汀以达到更好的心肌保护效果。ROMA试验表明，择期PCI术前1天给予40mg负荷量的瑞舒伐他汀可以明显降低围手术期心肌损伤的发生率，并可降低手术后30天及1年的心血管事件发生风险[3]。ROMA II试验表明，即使在长期应用他汀类药物的患者中，PCI术前再次给予负荷量的阿托伐他汀（80mg）或瑞舒伐他汀（40mg）不仅能够降低术后心肌损伤的程度；同时可以降低1个月及6-12个月的心血管不良事件发生风险。ROMA II试验还表明，无论是降低PCI围手术期心肌损伤还是减少术后心血管事件风险，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀具有相似的效果[4]。Lyu等[5]对接受急诊PCI的ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者进行的荟萃分析表明，术前应用他汀类药物可以改善PCI患者术后心肌灌注。而在非ST段抬高急性冠脉综合征患者PCI术前应用负荷剂量阿托伐他汀同样可以减少PCI术对患者造成的心肌损伤，降低PCI术后不良心脏事件的发生率[6]。Sun等[7]研究认为，PCI前短期应用负荷剂量阿托伐他汀可明显减少围手术期心肌损伤。ARMYDA-RE-CAPTURE研究[8]入选了383例长期接受低剂量他汀的不稳定心绞痛患者，发现在PCI术前予以负荷剂量他汀组的围手术期心梗发生率和心血管死亡发生率显著降低，提示术前给予大剂量他汀对长期服用低剂量他汀患者仍然有益。STATIN STEMI研究[9]证实术前给予负荷剂量他汀还可改善STEMI患者PCI术后冠脉的TIMI血流分级。同时有研究提示PCI术前单次应用负荷剂量的阿托伐他汀（80mg/d），可显著降低围术期心肌标志物水平[10]，减轻炎症反应、降低STEMI患者术中无复流的发生率[11]。 NAPLESⅡ研究入选668例既往未曾接受他汀类药物治疗的择期PCI患者，随机分入他汀治疗组和对照组。他汀治疗组患者在术前24 h内接受阿托伐他汀80 mg。研究主要终点为阿托伐他汀治疗30 d内的围手术期心肌梗死，后者定义为肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高至正常上限3倍以上，伴或不伴有胸痛或心电图ST-T异常改变。结果发现，阿托伐他汀治疗组和对照组的围手术期CK-MB高于正常上限3倍的比例分别为9.5％和15.8％，肌钙蛋白I高于正常上限3倍的比例分别为26.6％和39.1％，差异有统计学意义。此外，与基线C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）较低者比较，阿托伐他汀对CK-MB的作用在基线CRP升高者中更为显著，肌