第三产业排放污染物基本信息申报表格.docVIP

PAGE PAGE 2 第三产业排放污染物基本信息申报表 （试行） 行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 组织机构代码□□□□□□□□-□（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日 北京市环境保护局 制 填报要求 《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）中大类在51～96之间的行业，排污单位和个体工商户根据具体情况填报本表。 排污单位投入生产、经营或运行（含试生产、试营业、试运行）后，按月或按季度实际排放情况填写《排放污染物动态申报表》，并根据要求按月或季向环保主管部门申报。 本表须按“填报说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺。如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《生产工艺示意图》可绘制后上传（word、jpg格式）；填报纸质报表的如内容较多可另附页。 本表中含有“□”的表项为系统选择项目，填报单位按系统给出的项目进行选择，填报纸质报表的单位根据实际情况填报。 排污申报需附以下相关材料：污染源监测报告单复印件、单位的用水情况单复印件、燃料检测单复印件、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料、当年新增排放口情况说明以及其他需要补充的材料。 填报说明 【表封】 1.[组织机构代码]：按照技术监督部门颁发的《组织机构代码证》上的代码填报，没有《组织机构代码证》的填报主要负责人的居民身份证号码。 2.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填报。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。 3.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。 4.[填表人]：由填报报表的人员签名。 5.[行政区划代码]：为排污者所属辖区的行政区划代码，填报单位在系统列表中选择。填报纸质报表的前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T 2260）规定填报，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报000。 6.[报出日期]：填报报表报出日期。 表1 企业基本情况 1.单位地址 北京市 区(县) 乡、镇及街(道、路) 号 2.环路位置 □ 环路内 3.中心经度 o ˊ 4. 中心纬度 o ˊ 5.通讯地址 6.负责人 7.电话/传真 / 8.身份证号码 9.单位类别 □ 10.登记注册类型 □□□ 11.隶属关系 □ 12.行业类别 □□□□ 13.开户行 14.帐号 15.投产（开业） 日期 16.邮政编码 17.锅炉数（台） 18.锅炉总蒸吨数 19.污水治理设施数（套） 20.废气治理设施数（套） 21.废水排口数量 22.废气排口数量 23.职工人数 24.供暖面积 （万平方米） 主要产品基本信息 原辅材料基本信息 25.主要产品名称 26.计量单位 27.设计年产量 28.主要原辅材料名称 29.计量单位 30.设计 用耗量 31.溶剂含量 32.计量 单位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表2 污染物排放自动监控设施基本情况 1.编号 2.自动监控设施名称 3.规格型号 4.类别 5.监测项目 6.投入使用时间 7.运行费用 （万元/年） 8.备注 ⑴ ⑵ ⑶ 表3 废水污染物基本情况 1.排放口编号 　 2.排放口名称 　 3.排放口位置 　 4.经度 o ˊ 5.纬度 o ˊ 6.排放去向 　 7.水体名称 　 8.污水排放规律 　 9.功能区类别 10.污水处理厂 11.污染物名称 12.执行标准文号 13.标准值 14.污染源自动监控设施(是/否) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表4 废水一类污染物基本情况 1. 排放口编号 2.排放一类污染物的排放口名称 3.一类污染物名称 4.产污车间（单元） 名称 5.处理设施名称 6.排放去向 7.备注 表5 废气污染物基本情况 1.排放口编号 　 2.排放口名称 　 3.排放口位置 　 4.经度 o ˊ 5.纬度 o ˊ 6.废气排放规律 　 7.功能区类别 　 8.排放方式 有组织排放 □无组织排放 □ 9.排放口类型 工艺废气排放口 燃烧废气排放口 10.排放口高度（米） 11.出口内径（米