EORTC-生命质量测定量表-QLQ-C30-(.pdf

EORTC 生命质量测定量表生命质量测定量表 QLQ-C30 (V3.0) 中文版中文版 生命质量测定量表生命质量测定量表 中文版中文版 我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无 “对” 与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。您所提供的资料我们将会严格保 密。 请填上您的代号(编号) ： 出生日期： 年 月 日 今天日期 ： 年 月 日 __________________________________________________________________________________ 没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 1．您从事一些费力的活动有困难吗， 比如说提很重的购物袋或手提箱？ 1 2 3 4 2 ．长距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 3 ．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 1 2 3 4 4 ．您白天需要呆在床上或椅子上吗？ 1 2 3 4 5 ．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 1 2 3 4 在过去的一星期内在过去的一星期内：： 没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 在过去的一星期内在过去的一星期内：： 没有没有 有点有点 相当相当 非常非常 6 ．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 1 2 3 4 7 ．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制? 1 2 3 4 8 ．您有气促吗？ 1 2 3 4 9 ．您有疼痛吗？ 1 2 3 4 10．您需要休息吗？