病区医院感染管理制.doc

医院感染管理工作制度 为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及《消毒管理办法》等 有关规定，特制订医院感染管理制度。 1. 建立医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感科)、医院感染管理小组三级监控组织。 2. 医院感染管理委员会每季度召开委员会会议，定期讨论医院感染管理中存在的问题，提出改进意见与措施，遇有紧急问题及时开会讨论。 3. 院感科工作人员定期深入各科病房及重点科室，检查各部门消毒隔离制度及其执行情况，对医务人员的消毒隔离技术进行考核，督促检查医院感染预防工作。 4. 科室医院感染管理小组应配备兼职人员，并认真履行职责，发现问题及时反馈并积极改进，做好院内感染监测工作。 5. 规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强手术室、产房、新生儿病房和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。 6. 要求临床医师认真执行《医院感染诊断标准》，发现医院感染病例及时报告，并填写《医院感染病例登记表》。院感科工作人员要分析核实资料，针对院内感染的高危因素，提出积极的处理对策，并上报医院感染管理委员会。 7. 发生院内感染暴发流行时，院感科应及时报告并立即组织调查和处理。定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记报告院内感染病例，，杜绝漏报发生。 8. 分析评价监测资料，及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在最低水平。 9. 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物合理使用管理制度，提高抗菌药物临床合理应用水平。 10. 协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 11. 制订培训计划，负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训；对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评价。 医院感染流行或暴发的报告和处置措施 一. 医院感染流行或暴发的报告 1. 医院内部报告 （1）临床科室短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的3名及以上患者时，科主任应立即电话和书面报告院感科。 （2）消毒供应中心或手术室短期内发现2例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，科主任或护士长应立即电话和书面报告院感科。 （3）临床微生物实验室（检验科）短期内发现某部门3名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，科负责人应立即电话和书面报告院感科。。 2. 院感科接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告院长和医务科，并于12小时内报告当地卫生行政部门及疾病控制预防机构。 3. 经调查证实后的以下情况： 5例以上的医院感染暴发； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。院感科应在2小时内报告当地 卫生行政部门及疾病控制预防机构。 4. 对瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形，按有关规定对相关责任人进行处理。?? 二.医院感染流行或暴发的处置措施 1. 分管院长接到报告并确定后立即召开会议，讨论应急处理措施，起动公共卫生事件应急处理预案。。 2. 责任科室立即组织医护人员积极查找原因，采取有效的控制措施，控制感染源，切断传播途径，对患者积极实施救治。 3. 院感科积极进行流行病学、环境卫生学检测，对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行流行病学调查、微生物监测等，查找原因，提出有效控制措施，给予效果评价，书写调查报告，总结经验，制定防范措施。 4. 临床科室保存好相关资料，积极配合专职人员的调查、监测、不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。 5. 责任科室根据院感科的建议进行有效的消毒处理，隔离措施等。 6. 临床科室根据医院领导小组讨论决定，执行是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等。 7. 医院感染管理办公室对调查结果进行分析、总结，并通报全院，最后形成文字资料存档。 8. 特别重大事件应及时请求疾病预防控制中心参与或请示上级主管部门予以协助处理。 9. 医院感染暴发处置管理小组成员、科主任、护士长及相关人员，在医院感染暴发期间要保证24小时电话联系畅通。 急诊科医院感染管理 1. 设单独出入口、医疗区和支持区。医疗区包括预检分诊、就诊室、隔离就诊室、治疗室、抢救室和观察室。 2. 急诊抢救室，每床净使用面积≥12m2，观察床间距≥1. 2 m。 3. 各诊疗区域应配置有效、便捷的手卫生设施。洗手池、非手触式水龙头、清洁剂、速干手消毒剂、干手用品。 4. 应严格遵守标准预防，有职业暴露可能时应穿戴个人防护用品。 5. 各诊室应注意通风，地面及各种物体表面应湿式擦拭，有污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭。