新医院评审标准医院感染管理要求.pptVIP

二级综合医院医院评审中 医院感染管理要求 内容 第三章患者安全 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制 的基本要求 2条2款 第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 1条1款 八、重症医学管理与持续改进 1条1款 九、感染性疾病管理与持续改进 3条5款 十五、临床检验管理与持续改进 1条1款 十九、医院感染管理与持续改进 7条15款 二十、血液净化管理与持续改进 5条11款 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条1款 内容 第五章 护理管理与质量持续改进 3条 6款 第六章 医院管理八、后勤保障管理 1条 3款 共 25条46款 第七章 日常统计学评价 六、医院感染控制质量监测指标 注解 在所有C、B、A评价要点中提及职能部门的均指医务、护理、院感三个部门 查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改 措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看，但督导的对象有所侧重 医务——医疗、医技人员 护理——护理、保洁人员 院感——全体人员、设施、设备、监测 查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及 的部门有所不同，需逐条分开 代表有对职能部门或主管部门监管要求的  第三章患者安全 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施 1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施 医务、护理、院感 有手部卫生管理相关制度和实施规范 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60% 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（ ） 对员工提供手卫生培训 有手卫生相关要求的宣教、图示 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100% 手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等 现场查看5个科室 查看培训资料——培训部门 抽查10名 现场考核20名（其中重点部门的10名）医务人员的手卫生依从性 包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等 医务、护理、院感 第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范 1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范 2、工作流程符合医院感染控制原则 3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实 4、严格执行手卫生规范和无菌操作技术 5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式 考核3-5名工作人员对制度、规范、手卫生和无菌操作技术知晓情况 医务、护理、院感 第四章医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进 4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制 技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预 防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机 相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿 所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指 标，并能切实执行 1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行（ ） 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等 有医疗废物管理相关规定及措施 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施 落实抗菌药物临床使用相关规定 非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套 查看落实情况 医务、护理、院感 第四章医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进 4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染 1、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施 承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作 承担本单位医院感染管理工作 开展相关制度、规范的培训 在医疗服务