合作科研项目申报书-内江第一人民医院.DOCVIP

PAGE PAGE 8 附件2： 西南医科大学-内江市第一人民医院 基地项目申报书 A 重点项目（ ） B 一般项目（ ） 项目类别（请打√）： 　　 项目名称： 项目负责人： 起止时间： 所在部门： 所属学科： 联系电话/ 邮箱： 填报日期： 二〇一七年制 申 请 者 承 诺 我保证申请书内容的真实性。如能获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守医院科研管理办法的有关规定，切实保证研究工作的时间，认真开展工作，做好相关实验记录，按时报送相关材料。若填报失实或违反相关规定，本人将承担全部责任。 项目负责人（签名）： 年 月 日 一、研究项目摘要（简要说明项目研究内容、方法及意义，300--400字。） 二、项目立项的依据(包括立项的必要性、国内外研究现状及分析、主要参考文献目录，若为国际合作交流项目，须阐明国际合作的必要性和可行性) （可另行附页） 三、项目研究目标及主要内容、拟采取的研究方案及可行性分析（包括研究目标、研究内容、研究方案、技术路线、关键技术及可行性、创新性） （可另行附页） 四、年度研究计划及主要考核指标 （可另行附页） 预期成果（注明成果形式、成果适用范围及去向、成果数量、指标及其水平等；如系论文，务请写明几篇） 项目已有研究基础和工作条件（包括与本项目有关的前期研究状况、已具备的研究工作条件、申请者及项目组成员承担的与本项目研究相关的科研项目、论文发表等情况） (内容中不得出现所属部门名称和项目组成员姓名) （可另行附页） 七、经费预算（单位：万元） 　科目 经费预算 （万元） 备注 （计算依据与说明） 1、设备费 （1）购置设备费 （2）试制设备费 （3）设备改造与租赁费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、国际合作与交流费 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9、劳务费 10、专家咨询费 11、管理费 12、其他费用 经费合计 总经费 申请经费 自筹或部门配套经费 八、项目基本情况 研究项目 项目名称 项目总经费 万元 申请经费 万元 部门匹配或自筹经费 万元 主题词 申报学科 申报部门 研究起止时间 年 月至 年 月 预期研究结果 论文? ?专著? 译著? 研究报告? 专利 技术标准 ?新药资料 诊断技术 治疗技术新设备???? 教学光盘(录象带) 软件 其它 主要研究成 员 姓名 年龄 学历 职称 所在部门 现从事专业 项目中的分工 签名 （第一项填负责人） 总人数 平均 年龄 高级 中级 初级/其他 博士后 博士 硕士 学士/其他 合作部门 名 称 在本项目中的分工 九、项目负责人情况表 姓 名 性别 职务 出生年月 所在部门 学历 （学位） 职称 联系电话 研究方向 电子信箱 主要工作简历 正在承担的其他科研项目（请列明任务来源、项目名称、研究起止年月、本人在该项目中承担的任务和分工） 以往研究工作成果（论文、著作目录、学术奖励以及获得的专利等情况） 1、与本项目相关的研究成果 2、其他领域的研究成果 十、项目申请科室意见 已对申请书内容进行审核，保证在项目获得立项后做到以下几点： 保证对研究计划实施所需的人力、物力和时间等条件给予支持，严格遵守医院科研基金的有关管理规定； 保证所申请项目研究内容真实可靠； 督促项目负责人按规定及时报送有关材料，并保证其科学性和真实可靠性。 　需要说明的其他问题： 负责人（签章）：　　　　　　　　　　　　　 年　　　　月　　　　日　　 十一、科研合作领导小组审核意见： 评议意见 （签章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日