中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2016.pdfVIP

中国动脉瘤性蛛网膜下腔 出血诊疗指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 2016 年5 月 中国动脉瘤性蛛网膜下腔 出血诊疗指导规范 组长：刘建民 成员：冯 华 李天晓 李佑祥 毛 颖 王 硕 汪 昕 许佰男 增进胜 张鸿褀 张建民 黄清海 杨鹏飞 洪 波 许 奕 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 一、背景 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害 人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界卫生组织 （WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为 9.1/10 万，芬兰和日 本aSAH 年发病率可分别高达22.5/10 万与27.0/10 万；我国北京地区aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界范围总体年发病率。由于aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前 死亡患者尸检率极低，可能严重低估了SAH 的真实发病率。流行病学研究显示aSAH 的平均 死亡率在 27%～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6% 和 24.6%。 但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和 并发症的积极防治均可改善患者临床预后。目前我国aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提 高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我 国国情特点，针对aSAH 的诊断和治疗撰写了本指导规范。 二、aSAH 的诊断 2.1 aSAH 临床表现与体征 突发剧烈头痛是aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并 立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神 经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达 20%的aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作， 相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。值得一提的 是，部分动脉瘤破裂之前2～8 周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等 “先兆性出 血”或“警示性渗血”症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。但对于 昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。在1985 年以前，aSAH 的误诊率高达64%， 而最近的研究资料提示误诊率约为12%。在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中， 误诊会使1 年时的死亡或残疾风险增高近4 倍，接诊医师应提高警惕。 考虑aSAH 的患者需要尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水 平。研究提示，入院时的神经系统状态、年龄及头颅CT 显示的出血量与aSAH 预后关系最为 密切。神经系统状态，特别是意识水平是决定预后的最主要因素，有助于指导后续治疗方案。 目前对SAH 患者的临床评估系统主要有Hunt-Hess 分级、GCS （Glasgow Coma Scale）、WFNS （World Federation of Neurological Surgeons）和PAASH （Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage）。Hunt-Hess 分级是判断病清轻重及预后的重要工 具，简单有效，但对aSAH 患者神经功能的评估有其局限性。GCS 评分在观察期内具有良好 的重复一致性， WFNS 和 PAASH 都是基于 GCS 结果进行分级，对患者的预后也有重要的 参考价值。另外，脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征，一些局灶神经系统体 征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义，如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈内动脉后交通 动脉瘤。 指导建议： a）aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。 b）对于怀疑aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意 识水平；Hunt-Hess 分级及WFNS 分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后 的手段。 2.2 aSAH 的辅助检查 非增强型头颅CT 对诊断早期SAH 敏感度很高，对于怀疑SA