职工丧失劳动能力程度鉴定审批表.docVIP

职工丧失劳动能力程度鉴定审批表 单位： 姓 名 性 别 住 址 出 生 致残原因 是否有《工伤认可书》或职业病诊断书 工 种 参加工作时间 连续工龄 病、伤时间 年 月 日 病伤情况及诊断意 见 医师 医院（所、室）章 年 月 日 单位意见 年 月 日 主管部门意见 年 月 日 劳动鉴定专家技术组诊断意见 劳动将定委员会鉴定、审批意见 注：（1）未成立劳动鉴定专家技术组的单位，应有劳动部门指定医院诊断意见。 （2）本表为五联单，经终审机关批后，单位一联；主管部门一联；发放待遇的单位一联；劳动部门综合计划处（科、股）一联；终审机关一联 （3）申请鉴定的单位或个人对设区的市级劳动鉴定会作出的鉴定结论不服的，可在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。