严重精神障碍管理服务规范.pptVIP

六、附件 1.严重精神障碍患者个人信息补充表 2.严重精神障碍患者随访服务记录表 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 户别 1 城镇 2农村 □ 就业情况 1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术 8其他 9不详 □ 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间年　 月 　日 □ 初次发病时间 年　 月 　日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除□ 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗