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淋 证 (p58-62) 【概 述】 一、定义： 淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证. 二、讨论范围： 相当于现代医学的尿路感染、尿路结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等疾病以小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹为主证的病症，可按本病辨证治疗。 三、源 流 1、淋之名称始见于《内经》： 《素问·六元正纪大论篇》称淋閟。 2、《金匮要略·消渴小便不利淋病》篇对本病的症状作了描述：—“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”说明淋病是以小便不爽，尿道刺痛为主证。 3、淋证的分类 ： 《中藏经》已有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源候论》把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以诸淋统之。《备急千金要方》提出“五淋”之名，《外台秘要》具体指明五淋的内容：“集验论五淋者：石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”。 现代临床仍沿用石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋、血淋。 四、证候特征： 小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。 各种淋证各有特殊表现： 【病因病机】 病因： 外感湿热 ，饮食不节——膀胱湿热 情志失调——肝郁气滞 体虚久病——脾肾亏虚 病机： 膀胱湿热 脾肾亏虚 肝郁气滞 病位：肾、膀胱，与肝脾有关 病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利 病性：实证——湿热、气滞 虚证——脾肾不足 虚实夹杂——久病，热伤阴，湿遏阳——正虚，正虚易感外邪 病机总归： “肾虚，膀胱热” 【类证鉴别】 一、淋证与其他病症的鉴别： 1、淋证与癃闭鉴别： 癃闭以排尿困难、小便量少甚至点滴全无为特征，其小便量少，排尿困难与淋证相似，但淋证尿频而疼痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则无尿痛，每日排出尿量低于正常。严重时，小便闭塞，无尿排出。 2、淋证与尿血鉴别： 血淋和尿血都以小便出血、尿色红赤,甚至溺出纯血为共有的症状，其鉴别的要点是尿痛的有无，尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。 3、淋证与尿浊鉴别： 淋证的小便浑浊需与尿浊鉴别，尿浊虽然小便浑浊，白如泔浆，与膏淋相似。但排尿时无疼痛滞涩感，与淋证不同。 二、各类淋证之间的鉴别： 石淋——以小便排出砂石为主证。 膏淋——淋证而见小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏。 血淋——溺血而痛。 气淋——腹胀满较为明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥。 热淋——小便灼热刺痛。 劳淋——小便淋沥不己，遇劳即发。 【鉴别诊断】 1、有膀胱刺激征（尿频、急、痛）的鉴别： 急性尿路感染：有发热等全身症状，尿中大量白细胞及细胞管型，尿细菌培养阳性。 慢性肾盂肾炎：多见于女性，有反复发作的尿感史，尿沉渣试验或尿细菌培养阳性。静脉肾盂造影有助诊断。 肾结核：慢性膀胱刺激症状，呈进行性加重，一般抗感染治疗无效，有肾外结核，尿检有红细胞血尿。 2、尿路感染的诊断： 膀胱穿刺定性培养有细菌生长。 导尿细菌定量培养 ? 5-10 / ml 清洁中断尿定量培养 ? 5-10 / ml 。 临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培养，结果细菌数均 ? 5-10 / ml ，且为同一均种，才能确定为真性细菌尿。 有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多百细胞，如中段尿含菌数 ? 2-10 / ml ，亦可确诊 【辨证论治】 一、辨证要点： 1、辨淋证的证侯特征 ：小便频数、淋沥刺痛，小腹拘急，痛引腰腹。 2、辨淋证类别 ：气淋、血淋、热淋、膏淋、石淋、劳淋 。 3、辨证候虚实 ： 实证——新病，起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪 。 虚证——久病，病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足。 虚实夹杂——热淋经过治疗，有时湿热淌未去尽，又出现肾阴不足或气阴两伤等虚实并见的证候。 同一种淋证有实有虚： 气淋：既有实证，又有虚证，实证由于气滞不利，虚证缘于气虚下陷，一虚一实，迥然有别。 血淋：实证——由于湿热下注，热盛伤络者，虚证——由于阴虚火旺，虚火灼络者。 4、辨标本缓急 ： 本——正气、病因、旧病 标——邪气、症候、新病 二、治疗原则： 1、治疗淋证的基本原则——实则清利，虚则补益。 实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导 虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴 2、注意：清利勿太过，以防伤阴损气。 3、淋证的治法，古有忌汗、忌补之说： 忌汗——淋证往往有畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。 忌补——是指