计划申请表-SimonKYLeeFoundation.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT2 「先知先覺? 」認知障礙預防計劃 五 (下稱「計劃」) 計劃申請表 注意: 申請必須於2017年9月29日下午5時之前遞交，逾期之申請將不獲受理。 每間社福機構只可遞交一份申請，但可於多過一個地區及多過一間中心/服務單位推行計劃。每一個地區可有多過一間中心/服務單位推行計劃。 申請表需連同以下資料一併遞交: (i)根據《稅務條例》(第112章) 第88條獲豁免繳稅的證明文件; (ii) 機構上一年度的經審計的帳目; 及(iii) 機構管理架構圖及機構董事會成員名單。 申請機構需遞交一份申請表及所有上述附件資料之列印本。 申請機構不能刪除此申請表上的任何項目，或作出任何格式上的改動。 申請機構必須同意履行及達至《申請須知》內列明的所有責任、服務指標及服務量。 計劃服務必須於2017年12月內開展，並於2019年2月28日或之前完成。 申請機構的基本資料 申請機構名稱: __________________________________________________________ 宗旨: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 簡史: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 經費來源: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 主要提供的福利服務: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 計劃申請的負責人: 姓名: ______________________________ 職位: ___________________________ 地址: ________________________________________________________________ 聯絡電話: __________________________ 電郵: ___________________________ 申請概要 目標參加者數目 (最多200人): _________________________________________ 目標年輕長者義工數目:_______________________________________________ 推行計劃的地區: 地區 建議推行計劃的中心/服務單位名稱及地址: 向李國賢長者基金申請的撥款金額: (目標參加者人數) x $5,000 = $________________________ 相關經驗 申請機構在提供認知障礙症相關服務方面的經驗，包括曾經或現時提供的服務，其內容、受惠對象及成效等。 招募長者參加計劃、保留其於計劃內及提升活動出席率 申請機構的現有網絡、這些網絡如何能幫助機構接觸社區內有MCI的長者。 在社區內提供初步檢測並從中招募MCI長者參加計劃 (一年期規劃性運動及認知活動)的策略、機制及方法。 可能會引致參加者退出計劃或影響其活動出席率的因素; 申請機構