怀化重点实验室申报书.docVIP

PAGE PAGE 3 怀化市重点实验室申报书 ? 实验室名称： 研究领域： 申请单位： （公章） 单位负责人： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 怀化市科学技术局制 2014年 1 月  填 表 说 明 1、本申报书适用范围：为申请组建怀化市重点实验室而设计。 2、本《申报书》是申报怀化市重点实验室的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖公章。本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位。 3、申报单位及实验室名称必须填写全名。 4、本申请书填好后与重点实验室组建方案、可行性研究报告、附（表）件资料统一装订。 5、本表中的术语含义请参阅《怀化市重点实验室管理暂行办法》。 6、主要附件材料包括： ——推荐的重点实验室主任和主要研究人员职称、学历 ——主要研究课题、成果材料； ——现有主要设备仪器清单； 1、申报单位基本情况 单位名称 行政主管单位 通讯地址 邮 编 法人代码 □□□□□□□□-□ 所在地代码 □□□ 单位法定代表人情况 *姓名 性别 出生年月 最高学历 身份证号码 电话（含区号） *联系人 *电话 传 真 开户银行 账 号 信用等级 单位特性 □□ (请将下列符合单位情况的代码填入空格内，最多填三项) 1、高等院校 2、科研机构 3、企业 □□ (企业注册登记属性，请将下列符合企业情况的代码填入空格内) 01. 国有企业 02．集体企业 03．有限责任公司 04. 股份有限公司 05. 私营企业 06. 港澳台商投资企业 07. 外商投资企业 99.其他企业 *人员总数 人 其中本科以上人员 人 其中研究开发人员 人 上年末资产总额 万元 上年支出总额 万元 上年度经费总收入 万元 其中：科研开发支出 万元 其中：政府资助总收入 万元 上年度交税总额 万元 技术开发总收入 万元 上年结余经费 万元 代表性研究成果及产品 获奖、应用及效益情况 1、 2、 3、 4、 5、 2、拟组建重点实验室基本情况 实验室名称 申报时间 年 月 通信地址 联系人 联系电话 E_mail 组建方试 ①独立组建 ②联合组建 机构性质 ①独立法人 ②非独立法人 组建单位 ① ② 研究领域 ①农、林、牧 ②电子与信息 ③先进制造 ④新材料 ⑤医药卫生 ⑥资源环境 ⑦其他 主要 研究 方向 重点实验室面积(平方米) 设备总值(万元) 十万元以上设备台件数 人员情况 职工总数 人 本科以上人员 ?人 管理人员 人 技术研究人员 人 高级职称 人 中心人均年龄 岁 技 术 负 责 人 姓名 出生年月 专业 职务 职称 最后学位 主要成就 3、重点实验室组建计划简述 简述拟组建重点实验室的主要技术特点及优势。组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标。 4、投资估算与资金筹措 计划总投资 万元 已完成投入 万元 计划 新增 投入 合计 万元 设备投入 万元 场地投入 万元 运行费用 万元 研究费用 万元 计划 新增 投入 来源 类别 经费 到位情况 单位自筹 万元 依托单位投入 万元 主管单位投入 万元 市科技局投入 万元 政府其它资助 万元 其他 万元 年度经费 投入计划 年度 投入经费 用途 来源 第一年度 万元 第二年度 万元 第三年度 万元 市科技经费 主要用途 按经费使用情况选择不超过三种填入空格 购置设备 2、改善场地 3、运行费用 4、研究课题 5、其他 依托 单位 意见 （对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。） 负责人签字： （公章） 年 月 日 主管 单位 意见 （对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。） 负责人签字： （公章）