1例Ⅳ期压疮高龄患者伤口床准备运用护理体会.docVIP

1例Ⅳ期压疮高龄患者伤口床准备运用的护理体会 　　摘要：探讨压疮伤口床准备，有效控制感染，促进伤口愈合，缩短疗程，降低成本。 　　关键词：压疮；伤口床准备；湿性愈合；感染；护理 　　伤口床准备原则[1]是近年来伤口处理的新进展，其概念是去除影响伤口愈合的局部因素，加速自体愈合或增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理。一个完整的伤口床准备过程包括清创、抗感染、渗液管理过程和伤口边缘的处理。其原则为保持组织活性、控制感染和炎性、维持湿润平衡、促进伤口边缘的上皮化进程。 　　老年患者合并多系统疾病需长期卧床，导致局部组织长期受压，血液循环障碍，且因糖尿病等疾病使炎症不易控制，难以愈合，患者痛苦且医疗费用高。今年4月2日，我院收治1例肺部感染、腔隙性脑梗塞、高血压病、糖尿病合并压疮的高龄患者，运用伤口床准备原则，经伤口联合清创[2]、组合使用敷料等处理，55d后伤口愈合。 　　1 临床资料 　　1.1病史资料 患者，男，80岁，2014年4月2日因咳嗽、纳差6d入院。既往有高血压、糖尿病史30多年，服药控制。诊断为肺部感染、腔隙性脑梗塞、高血压病、糖尿病合并压疮。入院时患者神志模糊，呼之能应，双下肢肌力2级，四肢有轻度浮肿。 　　1.2护理体检 T37.8℃，P100次/min，R22次/min，BP130/52mmHg；不能吞咽食物，肢体轻度浮肿，消瘦、BMI17.1kg/m2；大小便失禁，近2年来一直卧床，被动体位；神志模糊，时有烦躁不安等精神症状。 　　1.3入院检查 血液检查提示白细胞15.8×109/L，中性粒细胞 83.7%，红细胞2.16×109/L，血红蛋白66g/L，总蛋白53.2g/L，白蛋白26.1g/L，血糖8.50mmol/L。 　　1.4压疮评估 　　1.4.1入院第1d伤口评估 骶尾部10cm×6cm×2.2cm破溃，7点处有2.5cm的潜行，基底部创面有75%黄色腐肉，有脓性分泌物并有大量渗液，腐臭味（+++）；伤口边缘不规则，轻度红肿热痛，周围皮肤有浸渍、脆弱、色素沉着。给予机械清创后基底部见肌肉骨膜暴露，Ⅳ期压疮，清创时患者有疼痛挣扎反应。Braden评分7分。 　　1.4.2入院第17d伤口评估：骶尾部伤口9cm×5.1cm×1.8cm，基底部75%为红色肉芽组织，25%红黄相间的创面，7点处潜行已有红色肉芽组织生长，伤口有大量渗液，臭味（+），疼痛2分；伤口边缘收敛转平滑，无红肿热，色素沉着。Braden评分11分。 　　1.4.3入院第36d伤口评估：骶尾部伤口6.6cm×2.2cm，基底部100%红色肉芽组织，7点潜行处已被红色肉芽组织填充，伤口有少量渗液，色清、气味（0）；伤口边缘规则，无红肿热痛，周围皮肤恢复正常，色素沉着。Braden评分12分。 　　1.4.4入院第55d伤口愈合。 　　2 本病例影响因素分析 　　根据对该患者的评估，患者存在以下相关影响因素。 　　2.1感染 患者因肺部感染入院，入院时骶尾部10cm×6cm×2.2cmⅣ期压疮及全身感染表现，T：37.8℃，查血白细胞 15.8×109/L，中性粒细胞83.7%。 　　2.2高龄 患者80岁，老年患者组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长，致使伤口愈合延迟。 　　2.3全身性疾病 患者糖尿病史30多年，糖尿病患者[3]动脉硬化导致血液循环受损使组织坏死；高血压史30多年，血管硬化影响局部组织血供、缺血致缺氧导致局部组织溃疡。 　　2.4负氮平衡 患者感染、发热、机体消耗大，贫血，营养不良，进食量极少（每餐约30g），致机体负氮平衡，影响胶原蛋白合成而影响伤口的愈合进程。 　　2.5预防措施不力 患者年老及感知障碍、运动受限、入院时患者神志模糊，肢体轻度浮肿、营养不良及皮肤潮湿、摩擦力增加等。 　　3 护理措施 　　3.1局部伤口处理 　　3.1.1正确评估伤口和处理坏死组织 先行保守性锐器清除伤口坏死组织，用生理盐水涡流式反复冲洗后纱布擦干，见肌肉、骨膜组织；黄褐色焦痂用手术刀片以井字形划线，涂上清创胶后用银离子敷料覆盖创面及填塞潜行，再用无粘边泡沫敷料覆盖，纱布外固定。2d后换药，黄褐色焦痂溶解软化，予机械性清创，见：伤口10cm×6cm×2.2cm，7点处有2.5cm的潜行，基底部创面见骨膜，潜行处见肌肉组织，伤口有75%为红色肉芽组织，25%红黄相间的创面，7点处潜行已有红色肉芽组织生长，伤口有大量渗液，味臭（+），疼痛2分；伤口边缘收敛转平滑，无红肿热，色素沉着，Braden评分11分，用藻酸盐加泡沫敷料；视渗液情况换药。第36d，伤口面积6.6cm×2.2cm，基底部25%为红色肉芽组织，边缘上皮生长良好，伤口无渗液无味，改为泡沫敷料，每5～7d更换1次。第55d，