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共 NUMPAGES 14页 第 PAGE 1页 PAGE 杂物电梯监督自检记录 使用单位 安装单位 （章） 设备代码 设备名称 自检日期 年 月 日 自检人员 互检人员 填写说明 1、记录应用钢笔或碳素笔填写，字迹工整、清晰，文字、符号的表达应正确、完整 2、有测试数据要求的项目，填写实测数据。有范围要求的，填最小和最大数据（min~max）。 有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据。 3、标记说明 检验条件：填写“√”、“×”分别表示“符合检验条件”、“不符合检验条件”。 仪器设备使用状况：填写“√”，分别表示“选用”，无填写表示“未选用”。 检验结果栏： a.凡结论为“符合”的项目,在结果栏的方框内填“√”。 b.凡结论为“不符合”的项目，在结果栏的方框内填“×” c. “无此项”的项目，在结果栏的方框内填“/” 4、本记录应当有执行当次检验的自人员、互检人员的签字和检验日期，否则记录无效 PAGE 杂物电梯监督检验自检记录 1、温度、电压、环境空气条件等符合杂物电梯设计文件的规定。 □ 2、检验现场（主要指机房、轿顶、底坑）应整洁，没有与电梯工作无关的物品和设施，相关现场应放置表明正在进行检验的警示牌。　 □ 3、对井道进行了必要的封闭。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 　　　　　　 使用单位联系人 使用单位联系电话 维修保养单位 维修保养电话 安装地点 使用登记编号 制造单位 制造日期 施工单位 施工单位 许可证编号 施工类别 规格型号 产品编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 　　　　　　　层 站 控制方式 主要 检验 仪器 设备 钳形电流表□；弹簧秤□；绝缘电阻仪□；磁力线锤□；转速表□；钢丝绳探伤仪□；限速器测试设备□；导轨垂直度测量仪□；游标卡尺□；加减速度测量仪□；钢直尺□；接地电阻测量仪□；卷尺□；塞尺□；温湿度计□ 检验依据：1、【电梯监督检验和定期检验规程—杂物电梯】TSG T7006 2、【杂物电梯制造与安装安全规范】GB25194 我单位对日常维护保养质量及提供的相关文件、资料的真实性以及与实物的一致性负责，并承担相应的法律责任。自检结论：合格 备注： 项目及类别 检验内容与要求 自检结果 互检结果 1 技术 资料 1.1 制造 资料 A 制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数。 (2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数。 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀/节流阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期。 (4)门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器（如果有）调试证书。 (5) 电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路。 (6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 (7) 机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求。 (8)其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶和说明 注A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章