糖尿病病例分析0626[1].ppt

病例讨论 南京大学附属鼓楼医院 一、新诊断糖尿病患者血糖控制不 佳的胰岛素强化治疗 例 1 主诉：患者，男性，57岁，因“口干多饮多食一月，加重一周”入院。 病史：患者一月前无诱因出现口干，多饮、多尿，多食、易饥，未予重视。近一周上述症状加重，烦渴、多饮，每日饮水量达3000ml左右，伴明显乏力；查空腹葡萄糖16.48mmol/L，餐后2小时血糖28.16mmol/l；尿常规：尿糖（-），酮体（-）；糖化血红蛋白9.0％。 既往史：否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核病史，有“青霉素”过敏史。 家族史：其姐姐有糖尿病。 入院查体：T：36.2℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：132/83mmHg，身高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2，神清，精神可。口中无烂苹果味；无深大呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率79次/分，律齐；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。 入院后辅助检查：空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l； 空腹胰岛素8.09uIU/ml，餐后胰岛素41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。 肝、肾功能正常； 心电图示窦性心律； 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。 颈动脉彩超示 右侧颈动脉斑块，双下肢动脉彩超示 动脉内膜增厚。 临床诊断：2型糖尿病。 治疗经过：患者入院后先予胰岛素泵强化降糖，后改为生物合成人胰岛素（诺和灵R）+甘精胰岛素（来得时）降糖，血糖控制平稳，予院外继续使用胰岛素控制血糖。 问题1：请指出病例中哪些信息支持2型糖尿病诊断？ 问题2：初诊断糖尿病患者可以使用胰岛素？ （2）强化降糖治疗：早在1985年， Garvey等学者的研究就发现，尽早使用胰岛素可减轻葡萄糖毒性，保护胰岛B细胞功能，“挽救”残存的胰岛功能。 2004年，Ryan等对16例新诊断2型糖尿病患者使用2～3周每日多次胰岛素注射强化治疗，发现7例患者得以维持1年以上的血糖控制。治疗期间胰岛素用量较少而停止胰岛素治疗时血糖控制较好的患者更容易获得病情缓解。 所以，胰岛B细胞在高血糖和各种有害因素的压力下并不是“死亡”，而是“休眠”；尽早使用胰岛素进行强化治疗并将这种强化治疗维持一段时间，是完全有可能“唤醒”被抑制的胰岛B细胞功能。 问题3：使用胰岛素泵治疗，剂量如何确定？ 问题4：使用胰岛素泵的监护要点？ 问题5：患者血糖控制的目标？ 二、糖尿病患者口服降糖药物的联合治疗 例 2 主诉：患者，女性，59岁，因血糖升高15年入院。 病史：患者15年前因反复尿路感染，经久不愈，伴下肢酸痛、乏力，查空腹血糖16.0 mmol/L，诊断为2型糖尿病，先后口服“格列齐特、阿卡波糖”等多种降糖药，起初血糖控制可，5年前患者开始联合口服“瑞易宁5mg qd＋二甲双胍0.25 tid”控制血糖，血糖仍控制欠佳，且常有波动。目前空腹血糖18mmol/l，餐后2小时血糖20.0mmol/l。 既往史：有高血压病史15年，服用“常药降压片”治疗，血压控制可。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史。 家族史：其母亲有糖尿病病史。 入院查体：T：36.5℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：134/73mmHg，身高161cm，体重70kg，BMI 27.0kg/m2，神清，精神可，心肺（-），双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。 入院后辅助检查：随机血糖：18.1mmol/L。 糖化血红蛋白14.1％。 尿糖3+，尿酮体阴性； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性； 空腹C肽828.0pmol/L，餐后2h C肽1348.0pmol/L； 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常； 颈动脉彩超示 双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成； 眼底照相检查示 糖尿病视网膜病变Ⅱ+期。 肝、肾功能正常。 初步诊断：1、 2型糖尿病，2、高血压，3、肥胖病 治疗经过：入院后控制饮食，适当运动，予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降，后改为口服二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖联合控制血糖；缬沙坦、非洛地平控制血压；患者血脂异常，颈动脉有斑块形成，予辛伐他汀调脂、稳定斑块治疗。血糖、血压控制平稳后，予以出院。 问题1：针对患者的病情，如何选择口服降糖药物？ 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂