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执业医师理论考试辅导 3 泸州市人民医院　赖月平 消化系统 胃食管反流病 1.病因和发病机制： ⑴食管抗反流屏障：①LES和LES压：激素、药物（钙通道阻滞剂、地西泮）、食物（高脂肪、巧克力）。腹内压增高及胃内压增高；②一过性LES松弛 ⑵食管清除作用 ⑶食管粘膜防御 ⑷反流物对食管粘膜攻击作用 2.病理：Barrett食管改变 3.临床表现 ⑴ 烧心和反酸：常在餐后出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重 ⑵ 吞咽困难和吞咽痛 ⑶胸骨后痛： 胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后 ⑷其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化 ⑸ 并发症：上消化道出血；食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致食管狭窄；Barrett食管 4.实验室及其他检查 ⑴ 内镜检查 ⑵24小时食管pH监测：正常食管内pH为5.5~7.0，当pH4时被认为是酸反流所制 ⑶ 食管吞钡x线检查 ⑷ 食管滴酸试验 ⑸食管测压 5.诊断与鉴别诊断：诊断应基于：a 有明显的反流症状b 内镜下可能有反流性食管炎的表现c 过多胃食管反流的客观证据 6.治疗 ⑴ 一般治疗 ⑵药物治疗：H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药 ⑶抗反流手术治疗 ⑷并发症的治疗 慢性胃炎 一 病理：主要组织病理学特征为炎症、萎缩、肠化生（胃腺转变成肠腺样假性幽门腺化生）。 二 病因和发病机制：幽门螺杆菌感染、自身免疫、十二指肠液反流等。 三 临床分类：（一）慢性胃窦炎（B型胃炎）；（二）慢性胃体炎（A型胃炎）：自身免疫反应引起。 四 临床表现：上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐。A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变。 五 实验室和其他检查： （一）胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影响胃酸分泌，有时反增多 （二）血清学检查：A型血清促胃液素水平常明显升高，维生素B12水平明显低下。B型胃炎时血清胃泌素正常或偏低。 （三）胃镜及活组织检查 （四）Hp检测 （五）维生素B12吸收试验 六 诊断：确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。 七 治疗：HP感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗。对未能检出HP的慢性胃炎，应分析其病因：非甾体抗炎药引起；胆汁反流。 消化性溃疡 一 病因和发病机制：（一）幽门螺杆菌感染（二）胃酸和胃蛋白酶（三）非甾体抗炎药（四）遗传因素（五）胃十二指肠运动异常（六）应激和心理因素（七）其他危险因素：吸烟，饮食，病毒感染 二 病理：DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。 三 临床表现： 共同特点：（1）慢性过程呈反复发作 （2）发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性 （3）发作时上腹痛呈节律性 （一）症状：轻度或中等度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓解，DU表现为为疼痛在两餐之间发生，持续不减至下餐进食后缓解； GU餐后约1小时出现，约1~.2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述规律2。疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔；上腹剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔；有突发眩晕者可能并发出血。 （二）体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点。 （三）特殊类型的消化性溃疡：1无症状性溃疡2老年人消化性溃疡：疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出3复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡4幽门管溃疡：对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多5 球后溃疡：夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反应差，较易并发出血。 四 实验室检查： （一）幽门螺杆菌检测 （二）胃液分析 （三）血清促胃液素测定 （四）X线钡餐检查：龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形 （五）胃镜检查和粘膜活检 五 鉴别诊断：功能性消化不良、慢性胆囊炎和胆石症，胃癌，促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg/ml 六 并发症： （一）出血 （二）穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔发生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛顽固而持续。 （三）幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食 （四）癌变 七 治疗： （一）一般治疗 （二）药物治疗：1.根除幽门螺杆菌的治疗方案：PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。2.抑制胃酸药治疗。3.保护胃粘膜治疗。4.NSAID溃疡的治疗和预防5.溃疡复发的预防：维持治