普通外科手术关键技巧-----直癌根治术.docVIP

PAGE PAGE 1 普通外科手术关键技巧直肠癌根治术 [总结版] 首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。 1、直肠指诊 不要满足于发现肿瘤或活检确定肿瘤，还要对肿瘤进行仔细的探查！肿瘤的中心一般是肿瘤原发位置，组织浸润最深。但是两侧的溃疡中心并不一定是肿瘤的中心。不知什么原因，在后壁，溃疡面积扩展的较快，在前壁相对较慢。 肿块的活动度要从两方面看。一、肿瘤整块的活动度，说明肿瘤外侵的程度和深度。二、肿块各个边缘的活动度，说明肿块扩展的方式和范围。 残留正常直肠粘膜的位置，可以作为手术游离的突破点！ 周边器官的情况。与阴道或前列腺粘连或侵犯有明显差别，手术中的差别更大。 肿块下缘与肛门的距离，决定了切除后重建方式。常用的手测法误差较大，如果有可能，建议测量肿块下缘与齿状线的距离。方法：右手食指向上顶住肿块下缘，使一侧直肠粘膜拉直。左手食指伸入肛管，至于齿状线，两指并拢一起退出，测量长度！最好前后左右分别测量。 保留1~2厘米齿状线以上直肠粘膜是维持术后排便功能的最低要求！！！ 切除肿瘤下直肠2厘米是肿瘤切除的最低要求！！！ 如果行联合切除，建议亲自切开直肠观察与直肠指诊的差别！！！ 2、切口选择 对于可能进行腹壁结肠造口的病人，必须术前和病人一起确定造口位置，虽然对病人来说比较残酷，但是，一个不合理的造口更可怕！医生的一个选择、一个决定，会对病人的生活造成巨大的影响！！！常规采用右侧旁正中或正中绕脐切口，即使有绝对把握保留肛门，也不要轻易选择左侧切口，万一吻合口瘘，万一肿瘤复发！开腹后最好采用腹膜连续缝合护皮。不要随便改变已经形成的切口习惯，就像赛车手不要随便更换赛车一样！ 3、腹腔探查 以前，开腹后首先要探查肝脾有无转移结节，腹主动脉旁有无肿大淋巴结现在，这些问题更多地依靠术前影像学检查！ 肿块探查是重点。需要明确肿瘤位置、大小、与腹膜反折的关系、活动度，以及淋巴结情况，确定手术切除方式及范围。确定结肠是否还有其他的肿瘤或息肉也非常重要！ 本来，这个过程不会有问题，但是还是有一种情况经常被搞错：直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠下端肿瘤，经常会与左侧盆腔发生粘连，肿瘤体积较大时会封堵整个盆腔入口，容易误以为肿瘤与盆壁固定而放弃切除。 4、确定手术方式 对于有腹主动脉及其主要分支动脉旁淋巴结肿大的病例，需要行扩大根治术。扩大根治术由于游离切除范围大，可能严重损害盆腔自主神经，造成严重的排尿功能和性功能障碍，因此，扩大根治同时必须是功能性扩大根治！ 是否保留肛门通过术前检查可以初步判断。但是，手术中还要根据保留结肠的长度、局部肿瘤外侵及淋巴结转移情况、手术切除能否彻底（肉眼下）、术后局部复发的风险、术后排便功能保留情况等最后决定。 无论病人及家属对保留肛门有多大期望，无论术前你对病人作出什么样的保证，不到最后一刻，能否保留肛门，或者说是否应该保留肛门还是一个未知数！！！真正决定手术方式的不是医生，不是病人，也不是家属，更不是工具书，而是病情！！！ 5、游离 要想将直肠及肿瘤切除，必须切断、分离许多结构，具体结构书上有详细描述，我就不多说了。具体执行这些操作时，要讲究顺序、层次、手法。 一、合理的顺序 应该是前面的操作不会对后面的操作造成不良影响，最好能够为后面的操作提供便利，或者简化操作！ 例如：乙状结肠与左侧腹膜的粘连会影响直肠上动脉的处理、骶前间隙的显露、左侧输尿管和生殖血管的保护，就要首先彻底分离。虽然可以绕过复杂的粘连区，从乙状结肠系膜左页下方分离，但是会影响输尿管的显露，不利于关闭盆底腹膜和系膜裂孔。 例如：结扎切断直肠上动脉有利于骶前间隙的寻找、显露和分离，可以防止肿瘤细胞术中扩散，可以减少下一步游离直肠时的出血，还可以有30分钟的时间观察预留结肠的血运情况，就应该先进行，而不要最后切除时才进行。 例如：先显露输尿管，后游离直肠两侧。先正后方骶前间隙，再侧后方直肠旁间隙，两侧腹膜，直肠前间隙，最后侧韧带。 把你所有的操作做成卡片，组合一下，看看你现在的顺序是否合理，是否还有更合理的顺序！！！ 6、切除 一、切除的范围以及保肛的底线前面已经提及，如果适合保留肛门，应该行全直肠系膜切除。这个保证根治效果的步骤，似乎明显增加了术后吻合口瘘的发生率。大家首先想到的原因就是远端直肠血运障碍，有人认为是术式本身造成的，是为了根治效果而付出的必然的代价！实际上，最主要的原因是在对直肠游离、切断和重建过程中，一些不经意的，不易察觉的损伤！ 例如：过度牵拉直肠、紧贴直肠的钝性分离、直肠表面的电凝或缝扎止血、分离进入直肠肌层、残端关闭器的牵拉、扭动和过度组织压榨、直肠冲洗时意外损伤、吻合器过度