抗血小板疗研究新展进.ppt

抗血小板治疗现状与展望 东莞石龙人民医院神经内科 抗血小板治疗现状与展望 概述 常用抗血小板治疗药 新的抗血小板药物 新的抗血小板药物靶 抗血小板药物联合应用 讨论 血小板在血栓形成中作用 血小板在维持血管完整性方面起着关键性作用； 血管受损后，血小板通过vWF（血浆血管性血友病因子）立即粘附于所暴露的内皮成份下。血小板－血管内皮的相互作用引起了包括血小板激活的一系列反应。血小板激活后通过释放颗粒成份，趋化更多的血小板，最终形成一层血小板膜粘附于受损的血管表面，随之血小板之间相互联结，发生血小板的聚集，聚集的血小板逐渐增多直至出血停止。 血小板激活 血小板激活后形态发生明显变化，膜磷脂蛋白结构发生改变，以提供有效膜表面供凝血因子进行凝血反应。 血栓形成 形成富含血小板的白色血栓是血管损伤后最初的止血反应，然后纤维蛋白交织在血小板骨架间形成一种细网，其间网罗有白细胞和大量红细胞，最后形成不渗透的牢固栓子。 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体 血小板聚集是由血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体介导的，通过纤维蛋白原将血小板联接在一起而形成血栓骨架，GPⅡb/Ⅲa受体还参与血小板的粘附。 血小板活化三种途径 血管内皮损伤或动脉粥样硬化斑块破裂激活血小板； 各种疾病中形成的病理产物具有激活血小板作用； 狭窄血管中产生高切变应力； 除上述三种原因外，血小板遗传因素也是使血小板反应性增高，导致血栓形成的一个重要发病机制。 常用抗血小板治疗药 环氧化酶（COX）抑制剂（阿司匹林） 环核苷磷酸二酯酶抑制剂（双嘧达莫） 二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂（噻吩并吡啶类） 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂（阿昔单抗、替罗非班、埃替非巴肽） 环氧化酶（COX）抑制剂 作用机制：阿司匹林可使COX丝氨酸位点乙酰化从而阻断酶的催化位点与底物结合，导致COX永久失活，血小板TXA2生成受到抑制。 药代动力学：胃和小肠中快速吸收，吸收后30－40分钟达血浆峰浓度，1小时后对血小板有明显的抑制作用，肠溶片在给药3－4小时后血浆浓度达峰。常规片剂口服生物利用度约40%－50% 环氧化酶（COX）抑制剂 阿司匹林最佳剂量：支持选择最低剂量阿司匹林（75－325mg/d），因为在该剂量组已达到对血小板COX最大的抑制，再增加剂量和增加服药次数对血小板以外有核细胞COX抑制增强，而抗栓作用没有明显增强，表现为抗炎作用增强，但不良反应也增加，而抗栓作用没有增强。 环氧化酶（COX）抑制剂 阿司匹林抵抗 不能保护个体免受血栓并发症； 不能引起出血时间延长； 不能抑制TXA2形成； 在体外血小板检测中不能达到预期作用； 从治疗学角度，确定阿司匹林抵抗是否能被增加剂量所克服是非常重要的。但目前没有针对此问题研究数据。 以血小板聚集率的检测来确定阿司匹林抵抗同样存在较多问题，目前没有一种检测血小板功能的方法可以作为全面反映阿司匹林在个体中抗血小板效果的指标。 环氧化酶（COX）抑制剂 阿司匹林抗栓作用 动脉粥样硬化血栓 心房纤颤：大量试验证实抗栓治疗可有效降低患者卒中的发生，其中华法林钠的治疗效果明显比阿司匹林有效，可降低卒中风险率约60%， 阿司匹林约22%。 深静脉血栓：与阿司匹林相比，抗凝治疗可更有效降低静脉血栓的发生率。抗血小板治疗对于动脉系统血栓防治非常重要，不推荐阿司匹林用于静脉系统血栓预防和治疗。 环氧化酶（COX）抑制剂 阿司匹林不良反应：出血并发症，胃肠道刺激症状、皮疹和腹泻等。 胃肠道出血：与安慰剂相比其发生率绝对值增加0.12%/年，出血控制后可用氯吡格雷代替。颅内出血发生率增加的绝对值仅为0.03/年。75mg与150mg相比胃肠道出血可减少30%，与300mg相比可减少40%。 环核苷磷酸二酯酶抑制剂 作用机制：双嘧达莫抑制环核苷磷酸二酯酶并阻碍腺苷摄取，造成血小板内cAMP浓度升高，血小板聚集抑制。 不良反应：头痛 联合缓释双嘧达莫和低剂量阿司匹林已被批准用于卒中预防，无论单独应用还是联合阿司匹林治疗，双嘧达莫临床有效性始终未在冠心病患者中得到证实。 二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂 作用机制：选择性抑制ADP诱导的血小板聚集而对花生四烯酸代谢无直接影响，通过抑制ADP介导的放大效应间接干扰了胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂 噻氯匹定：单次口服250mg，1－3小时血浆浓度达到高峰，重复每日两次给药可在2－3周后因药物积蓄而使血浆浓度升高大约3倍，药物消除半衰期24－36小时，而重复给药14天后则延长至96小时。 在TIA或轻度卒中患者中噻氯匹定预防卒中发生的作用略强于阿司匹林，在近期心肌梗死患者效果相同，在血栓栓塞性卒中患者降低卒中、心肌梗死或血管性死亡的风险比安慰剂更有效。 副反应：中性粒细