一例常温下非跳冠脉搭桥.pptVIP

患者一般情况 患者，女，45岁，55kg,162cm 诊断：冠脉左主干及前降支近段重度狭窄 手术：非停跳冠状动脉搭桥术 现病史：患者因持续性左上腹痛，当地医院诊断为脾梗阻，同时心电图显示异常Q波，提示陈旧性心梗，遂入我院，冠造诊断为左冠主干及前降支重度狭窄，右冠近端中度狭窄。 既往史：患者自述15年前有过胸前区剧烈疼痛史，无晕厥，无服药，后自行缓解。2010年与当地医院（二甲医院）在全麻下行子宫肌瘤切除术，麻醉术中无特殊。 实验室检查和辅助检查情况 化验检查：肝肾功能血常规正常。心肌酶谱、肌 钙蛋白正常，NT-PROBNP 1203.0 pg/ml. 辅助检查： DSA提示：左主干及前降支近心端90%狭窄，右冠近心端中度狭窄。 超声提示：左房左室明显增大，收缩活动明显减弱LVEF 21%，房室间隔连续各瓣膜开启状态正常，无返流及狭窄。脾脏增大，大面积楔形低回声区，脾梗死诊断。 心电图提示：异常Q波，S-T、T波改变。 麻醉计划 术前建立外周静脉、A-line、C-line、Swan-Ganz导管、主动脉球囊反搏（IABP) 备好心血管活性药及抗心律失常药以及（粘贴式体外除颤电极） 麻醉诱导前除常规检测外启动IABP,检测CCO 患者充分吸纯氧后采用滴定法诱导，诱导用药：利多卡因、咪达唑仑、丙泊酚（依托咪酯）、芬太尼（舒芬太尼）、罗库溴铵。 麻醉具体实施 9:00患者入室，给与鼻导管吸氧，连接监护，采集入室数据。开放一路外周静脉（右手），右手挠动脉置管建立有创血压；并采集入室血气。颈内静脉穿刺置入静脉鞘。放置Swan-Ganz导管入右房。(静脉通路，鞘的通路走什么？导管通路走什么？临时用药从哪路推注？） 9:15外科医生通过右股动脉植入IABP,同时IABP开始左心辅助。9:18患者主诉腹痛难过，脐周痛，此时患者血压126/76心率90，频发室早，静脉给与利多卡因50mg，室早明显减少，患者出现恶心，给与侧头面罩吸氧，血压150/100给予硝酸甘油0.2ug/kg/min泵入,生命体征稳定但患者依然主诉腹痛。Why？(腹主动脉夹层？肠系膜动脉栓塞？） 9:30经过十分钟观察患者生命体征稳定， Swan-Ganz导管到位CCO检测建立（稳定后CCO 3.3，MPAP 14mmhg）开始麻醉诱导。 麻醉诱导 咪达唑仑2.0mg,利多卡因50mg,芬太尼100ug,丙泊酚3.0ug/ml靶控输入，患者意识消失给予芬太尼200ug，罗库溴铵50mg。3分钟IBP 89/48，HR 91，气管插管，给予芬太尼200ug。诱导顺利。 中心静脉泵入去甲肾上腺素和硝酸甘油调节血压和心脏负荷。 思考：OPCAB患者最不能耐受的是什么？低血压（特别是舒张压的降低），快心率。（低心排患者采用依托咪酯，和舒芬太尼替代丙泊酚和芬太尼，个人观点，请老师指导） 麻醉维持及术中血管活性药的应用 麻醉维持：丙泊酚，罗库溴铵泵入加间断静注咪达唑仑和芬太尼 术中通过监测心电图、桡动脉血压、脉搏血氧饱和度、体温、中心静脉压 、CCO，调节去甲肾上腺素和硝酸甘油的泵注速度同时间断给予β受体阻滞剂维持血压心率稳定，我们选择短效的艾司洛尔。备好急救药品如苯肾上腺素、肾上腺素、可达龙、利多卡因、阿托品等。 术中管理 2）液体管理：心脏的前负荷不宜过高，这在心功能较差的患者中更为重要，负荷过大会影响心脏做功，当搬动心脏时使心肌收缩受到影响，心排受阻，血压下降，心率减慢甚至停搏。此时应控制液体的入量，及时应用血管扩张剂和利尿剂，以维持CVP在6cmH2O为宜 3)避免术中病人体温下降，预防低温诱发室颤。维持术中患者的体温在36oC以上 4)术中应保持抗凝血状态,在游离完乳内动脉或大隐静脉后静脉给予肝素1.5mg/kg，维持ACT在300s以上.防止乳内动脉及吻合口处的血栓形成。血管搭桥完成后看出凝血状态并和手术医生协调5看是否给予鱼精蛋白中和肝素。 术中管理 5）预防术中出现严重心律失常。预防低钾血症，使血钾浓度调控至正常值高线5.0-5.5。纠正酸血症。术中搬动心脏时血压容易下降，并且血管桥与主动脉吻合时需控制性降压，因此易出现代谢性酸血症，应积极给予纠正 。将一切诱发心律失常的因素消除在萌芽状态。另外备好除颤仪，体外循环灌注人员应处于备战状态，以便紧急转机。 一例非停跳冠状动脉搭桥术 术中管理 OPCAB手术操作难度大，对血液动力学稳定的要求较高，这就要求麻醉科医生具有一丝不苟的工作精神，密切观察，准确把握应用药物的时机和剂量，尽可能使