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上海市职业卫生技术服务机构 资质审定申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： ? ? 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 上海市卫生局制 填 表 说 明 要求用水笔正楷或打印一式三份认真填写。 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 检测项目清单：按国家卫生标准所列各类职业病危害因素填写，并在附页“检测项目清单”中拟申请项目旁打“√”。 ? ? 上海市职业卫生技术服务机构资质审定申请表 ?? 申请机构名称 ? 申请机构地址 ? 电 话 ? 传 真 ? 邮政编码 ? 电子邮件 ? 法定代表人 ? 职 务 ? 联系人 职 务 电 话 申请 职业卫生 技术服务 项目及 资质等级 （一）建设项目职业病危害评价 1、职业病危害评价（乙A级□、乙B级□） 2、放射线和放射性同位素放射卫生防护评价 （乙A级□、乙B级□） （二）职业病危害因素检测与评价 1、职业病危害因素检测与评价□ 2、放射线和放射性同位素卫生防护检测与评价□ 所附资料清单 法人资格证明（复印件）； 职业卫生技术服务质量管理有关文件； 技术人员任职年限和技术职称（复印件）； 职业卫生技术