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附件: 内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（1） 序号 编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内容 计价单位 医疗机构分级定价(元) 城镇医保费用等级 新农合纳入报销比例 申报医院 二级乙等 二级甲等 三级乙等 三级甲等 1 110920001 层流洁净病房床位费 指达到规定洁净级别、有层流装置, 风淋通道的层流洁净间，采用全封闭隔离措施及对外通话系统(万洁层流加收30元；百洁层流加收50元) 　 日 95 100 110 120 甲 1 市二院 2 210500003 计算机断层扫描激光乳腺成像 患者脱上衣，在技术员指导下摆放体位，使用断层扫描激光乳腺成像设备扫描，计算机断层图象处理，医师判读结果。图文报告。 　 单侧 79 83 92 100 乙 0.6 市二院 3 220201006-1 宫腔输卵管B超造影检查 查看申请单要求、了解患者相应病史后，内诊检查，外阴、阴道消毒铺巾，上窥器，宫颈管消毒，插入并固定球囊导管，注射对比剂，超声观察子宫腔、双侧输卵管和盆腔情况，留存图像，并作出相应诊断。图文报告。 球囊扩张导管 次 277 292 321 350 自费 0 市二院 4 220600004-3 胎儿心脏彩色多普勒超声检查 查看申请单要求，了解患者相应病史后，确定胎儿心脏位置、心脏四腔心、流出道、主动脉弓等多个切面检查，胎儿心脏血流动力学检测，胎儿心脏功能检测等。配有医学超声影像工作站进行标准切面及异常部位图像留存。作出诊断报告，图文报告。 　 次 198 208 229 250 自费 0 市二院 5 240100006 调强放疗计划设计 使用专用计算机治疗计划系统，进行三维影像接收，靶区及危及器官勾画，逆向调强治疗计划设计，计划确认及传输。不含图像采集，传输，计划验证及填写治疗单。 　 次 633 667 733 800 乙 0.6 市二院 内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（2） 序号 编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内容 计价单位 医疗机构分级定价(元) 城镇医保费用等级 新农合纳入报销比例 申报医院 二级乙等 二级甲等 三级乙等 三级甲等 6 240100007 图像引导的三维立体定向放疗计划设计 使用专用计算机治疗计划系统，进行三维或四维影像接收、多重影像融合(CT、MRI、MRS、PET-CT)，靶区及危及器官逐层勾画或图像引导方式确定(呼吸追踪、颅骨追踪、椎体追踪、金标追踪、病灶追踪)，图像引导坐标建立，逆向治疗计划设计、确认及传输和打印。 　 次 792 833 917 1000 乙 0.6 市二院 7 240100008 二维剂量验证 使用阵列等面测量仪器，或者基于先进剂量模型的独立核对程序，采用实验测量或者独立计算的方法，验证一个计划中的一个特征面的剂量分布。 　 次 633 667 733 800 乙 0.6 市二院 8 240100009 三维剂量验证 使用三维剂量测量仪器，或者基于蒙特卡罗模拟的独立核对程序，采用实验测量或者独立计算的方法，验证一个计划中所有射野合成的剂量分布。 　 次 792 833 917 1000 乙 0.6 市二院 9 240300017 治疗CT图像引导 　 　 30分钟 277 292 321 350 乙 0.6 市二院 10 240300018 图像引导的调强放疗 调用治疗计划，摆位，体位固定，机器操作及照射。 　 次 950 1000 1100 1200 乙 0.6 市二院 内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（3） 序号 编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内容 计价单位 医疗机构分级定价(元) 城镇医保费用等级 新农合纳入报销比例 申报医院 二级乙等 二级甲等 三级乙等 三级甲等 11 240300019 图像引导的三维立体定向放疗 摆位，体位固定，开启呼吸同步追踪系统，调入放疗计划和患者CT扫描重建DRR影像，实时数字影像采集，计算和消除患者6维方位位置误差，建立呼吸模型，建立肿瘤随呼吸的运动模型，行5-8次验证运动模型的准确度，确认准确度，执行治疗。治疗中，加速器跟随肿瘤运动在动态中照射，每隔1-5个照射野(按需要设定)进行图像采集，计算患者位置误差并利用治疗床的运动进行调整，消除误差，计算肿瘤随呼吸运动模型误差并进行修正(误差大于阈值则重新建立肿瘤随呼吸运动模型)。每次治疗时间大概60-110分钟。治疗后，激光打印治疗中根据所有图像引导计算的三维位置数据变化，呼吸模型和肿瘤运动模型预测误差变化。治疗单次剂量为常规剂量的10倍左右，图像引导次数为其它图像引导技术的20倍左右，并在治疗中多次图像引导和调整，治疗前需要15-20分钟消除体位误差和呼吸建模，分割次数根据肿瘤大小、部位、既往治疗情