JCI标准下危急值报告管理策略实践与改进.docVIP

JCI标准下危急值报告管理策略实践与改进 　　摘要：目的 探讨危急值报告管理策略，实现危急值报告管理的持续改进。方法 依托JCI标准，运用质量管理工具，对危急值报告管理的模式进行持续改进并标准化。结果通过实施危急值报告管理策略，建立了多部门协作危急值报告管理、监测体系，探讨出有效的危急值报告管理方法。结论 对危急值报告管理的持续改进降低了危急值迟报率与迟处理率，使患者得到了及时有效处理，保障患者的安全。 　　关键词：JCI标准 危急值报告管理 持续改进 　　1.危急值报告基本情况 　　美国在上世纪初临床实验室就已建立危急值报告制度，我国绝大多数医疗机构在2002年以后才开始建立，部分医院危急值报告存在危急值不确认或不尽快确认、电话报告不及时、无报告制度及流程、检验科危急值报告记录本上未记录接听电话医师姓名、无电话报告详细时间、无检验科报告人签名。近年来，危急值报告管理的持续改进成为了医院管理者的共同关注话题，就具体模式而言，医疗机构往往根据医院实际情况建立，目前尚未有统一有效的模式适合大部分医疗机构。 　　2. 第一人民医院危急值报告管理策略 　　我院从2010年JCI认证创建工作始，即对危急值报告进行管理并持续改进，2013年4月顺利通过JCI认证，2013年10月在江苏省三级综合医院评审过程中，又针对该项标准，进一步优化和改进了危急值报告管理流程，进一步将危急值报告制度落到实处。根据JCI标准与等级医院要求结合医院自身特点制订了危急值报告管理方法。 　　2.1现状调研 　　我院根据JCI第四版要求，对相应临床医技科室的危急值报告与处理现状进行调研，梳理出以下问题：第一，我院的危急值报告范围主要仅限于检验科、放射科;第二，报告科室与接收科室有漏报与漏记录，危急值报告记录本不统一;第三，部分科室漏处理危急值报告;第四，危急值处理后未记录或未对危急结果进行分析;第五，危急值接收与报告没有落实到个人，出现问题后无法回溯与责任追究;第六，JCI标准要求接听者记录并进行回读，我院未进行回读;第七，危急值报告制度与流程不明确、不具体。 　　2.2危急值报告制度修订与流程规范 　　危急值的检查报告涉及到医院多个部门与科室，需要标准化控制的环节多。我院成立了由医院管理人员、各相关医技人员、临床医生、护士组成的项目小组，对危急值报告流程进行梳理，经过多次讨论，修订了危急值报告制度与流程。 　　2.2.1 危急值的报告方法：无论运用何种报告方式，关键要落实报告人与接收人。经项目小组反复讨论，一致认为电话沟通是最直接有效方式，我院的危急值报告制度规定：采用电话报告与信息系统提示相结合的方法。 　　2.2.2 根据JCI标准，明确了危急值报告接收者回读的要求：接到电话的医生或护士在危急值报告登记本上记录危急值报告内容，然后读出记录的内容，由报告人员确认。 　　2.2.3 接电话的人员应在专用记录本上记录日期、时间（到分）、病人姓名及病历号（住院号、生日或就诊卡号）、检查项目及其结果、报告者的姓名、接听者姓名。如果接听者是护士，须立即汇报医生，医生对危急值处理后，需在处理一栏内签名。记录本至少保存2年。 　　2.2.4 医生接到危急报告结果，应及时查看病人，予以及时处理并在病历中记录。 　　2.3明确了危急值报告的范围 　　JCI标准中IPSG.2要求危急值报告范围包括但不限于实验室检查、放射检查、核医学检查、超声波检查、磁共振成像及心脏诊断。经过项目小组讨论确定了我院危急值报告发布科室：检验科、普放、CT、MRI、核医学科、超声功能科、病理科、内镜室。项目小组参考了中国医院协会的《患者安全目标》中对危急值报告项目的要求及其他相关文献，征求相关临床科室意见确定了各报告科室的危急值报告项目及其界限值。 　　2.4危急值报告具体管理策略 　　一是组织多场次、分层次的培训，学习临床相关知识，掌握危急值报告程序，增强责任心;二是增强医技科室与临床科室的有效沟通;三是医务部定期组织项目小组对危急值报告项目及其界限值进行评估;四是建立危急值网络上报系统，实验室内实现仪器自动报警，滚动式屏幕提示危急值。实现LIS 和HIS的无缝连接，检验信息结果与临床信息及时有效共享，通过网络及时发布危急值报告。 　　2.5在危急值报告制度实施过程中的质量控制 　　JCI理念注重运用循证法、PDCA法，各种图表等质量改进工具对错误数据的收集与分析并进行持续改进，JCI标准中指出危急值报告管理要进行数据监测，根据监测情况作持续改进，根据调研中存在的问题我院选取了危急值迟报率、危急值迟处理率2项目标进行监测。 　　2.5.1 定义。危急值迟报率%=危急值迟报的例数/危急值上报的例数×100%。危急值迟报例数是指：危急值结果生成至临床医生