2014年心肌梗死.ppt

第三篇 循环系统疾病 ; 二、心肌梗死 （myocardial infarction，MI）;基本病因：冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达20-30min以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。急性冠脉综合征的共同发病机制。;促使斑块破裂及血栓形成的诱因;（一）冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 95% ）;; （二）心肌病变 冠脉闭塞后：20～30min少数坏死，1～2小时绝大部分呈凝固性坏死，肌溶解→肉芽形成 Q波心肌梗死/透壁性心梗:累及心室壁的全程或大部分，常见 非Q波心肌梗死：ST↑，无Q波，小范围心梗，灶性分布，不全完全闭塞或早期再通 NSTEM:ST↓，坏死标志物↑，仅累及心内膜下 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合 ;急性心肌梗死;;血流动力学变化： 左心室舒张和收缩功能障碍,取决于梗死部位、程度、范围 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 泵衰竭 （ Killip分级 ）： Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克（死亡率高） 心室重构： 心腔扩大、心壁变薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克 ; 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、烦躁、出汗、濒死感 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:24h内最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿。右室MI→右心衰 ;AMI临床表现;AMI临床表现; 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； S1减弱；奔马律；2-3天时心包摩擦音；心尖区SM 血 压:一般都降低，高血压者且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 ;心电图是最早、最常用、最基???的诊断方法； 对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在10min内 完成临床检查，描记18导联心电图进行分析; 动态性改变 STEMI: 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时～2天内 ST段弓背向上抬高 单相曲线?病理性Q波 亚急性期 数日～2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周～数月 “冠状T”形成，多数Q波永久存在。 ;;下壁心肌梗死超急期;;广泛前壁心肌梗死急性期;下壁、右室心梗急性期;急性期数十分钟至数小时,心电图QRS- ST-T三种向量都出现变化，较容易识别。 急性期心电图ST段抬高对诊断AMI的特异 性为91%。 ST段抬高的AMI必须尽快进行再灌注治疗。 ;;亚急性期为梗死数天后,心电图变化不大， 2周左右ST段回落等电位线 若ST段持续抬高，可能合并室壁瘤。;;陈旧性前间壁心梗;AMI心电图演变小 结; NSTEMI: ST段普遍性压低→T波倒置 多数不出现Q波 ST-T改变持续存在1～2天以上;心肌梗死的心电图定位;定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波; 一般化验检查： 白细胞 血沉 CRP 血心肌坏死标志物增高： 肌红蛋白 CK-MB TnI / TnT;实验室检查;附表 AMI的血清心肌标记物及其检测时间; 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 ;STEMI诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常? 因此，持续胸痛30min,伴出汗、面色苍白，含NTG 1-2＃不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、