四川集中空调通风系统专业清洗机构服务能力和服务质量评价申请表.DOC

— PAGE 50 — 清洗机构申字( )第 号 四川省集中空调通风系统专业清洗机构 服务能力和服务质量评估申请表 申请人(公章)： 法定代表人： 填表日期： 四川省卫生厅制 填 写 说 明 1.本申请表由申请专业清洗机构技术评估的机构填写后交技术评估单位。 2．本表可从四川卫生监督信息网（）下载，不得擅自修改，否则无效。 3.填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以无字填写。 4.单位名称,地址等项目要填写全称。 5.“单位性质”一栏填写国有,集体,个体,中外合资,中外合作,外商独资。 6.本申请表一式三份,其中原件1份,复印件2份。 四川省集中空调通风系统专业清洗机构 服务能力和服务质量评估申请表 单位名称 单位性质 地 址 邮政编码 成立日期 注册资本 法定代表人 或主要负责人 电 话 联 系 人 电 话 邮　　箱 传 真 申请范围 风管清洗□ 部件清洗□ 冷却塔清洗□ 1.机构法人证书、营业执照复印件 □ 2.办公及工作场所的产权证明或租赁合同复印件□ 3.人员名单及其学历或职称证明复印件□ 4.集中空调通风系统清洗从业人员培训证书复印件□ 5.公共场所集中空调通风系统清洗消毒质量管理体系文件和作业标准 □ 6.专用设备清单及相应的合格证书/报告/批件□ 7.其他相关资料 □ 申请承诺：本申请表中所申报的内容和所附申报资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位法定代表人或主要负责人(签字): 申请单位（盖章）： 年　　月　　日 附表2: 四川省集中空调通风系统专业清洗机构管理人员/专业技术人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 所在部门 职务/职称 学历 专 业 从事本技术领域年限 培训证书号 备注 附表3: 四川省集中空调通风系统专业清洗机构专用清洗,消毒设备及检验设备一览表 设备类别 仪器设备 名称 规格型号 性能技术 指标 制造单位 购置 时间 检定/评估 机构 检定/评估日期 运行 状况 备注 设备类别指：A、清洗设备 B、消毒设备 C、检验设备