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卫生部办公厅关于印发颅骨凹陷性骨折等
神经外科11个病种临床路径的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
我部2009年启动临床路径管理试点工作以来,各地按照我部统一部署,认真落实相关工作,试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求,我部继续推进临床路径相关工作,组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血、大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤、三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径,现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 幸兵、邓一鸣、胡瑞荣
电 话:01068792840
邮 箱:mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
颅骨凹陷性骨折临床路径
(2010年版)
一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10:S02.902)
行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术(ICD-9-CM-3:02.02-02.06)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床表现:
(1)病史:多有头部外伤病史;
(2)头皮血肿:在受力点有头皮血肿或挫伤;
(3)局部下陷:急性期可检查出局部骨质下陷;
(4)局灶性症状:当骨折片下陷较深时,可刺破硬脑膜,损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。
2.辅助检查:
(1)头颅X线平片:包括正位、侧位和骨折部位切线位平片,后者可显示骨折片陷入颅内深度;
(2)头颅CT扫描(含骨窗像):凹陷骨折征象,平扫可除外有无继发颅内异常;
(3) 血常规。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.颅骨凹陷性骨折诊断明确,骨折凹陷深度>1cm,临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者,需行凹陷骨折整复术:较固定的凹陷骨折,采用凹陷四周钻孔、铣(或锯)下骨瓣,将其整复成形再复位固定;粉碎性凹陷骨折,手术摘除游离骨片,保留带有骨膜的骨片,缩小日后需修补的面积,需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折,如无明显临床症状,即使下陷较深仍可观察,待充分准备后择期手术;重要功能区的凹陷骨折,当骨折片压迫导致神经功能障碍,如偏瘫、癫痫等,应行骨片复位或清除术。
3.合并脑损伤或凹陷面积大,导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者,行开颅去骨瓣减压术。
4.开放性粉碎性凹陷性骨折者,行手术清创及骨片清除术。
5.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
6.对于严密观察、保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象应行急诊手术。
(四)标准住院日为9天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。
(六)术前准备(适于急诊手术)。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规,血型;
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸部X线平片;
(4)头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情,建议选择的检查项目:
(1)颈部CT扫描、X线平片;
(2)腹部B超;
(3)年龄>65岁的患者,行心肺功能评估、超声心动图。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。
(八)手术日为入院当天行急诊手术。
1.麻醉方式:全身麻醉。
2.手术
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