主治医意见书-土浦.DOC

介護保険主治医意見書作成料請求書 平成　　　年　　　月　　　日 土浦市高齢福祉課　殿 取り扱い医療機関 住 所 名 称 代表者名 ? 電話番号 ※?は，代表者の印章でお願いいたします。 当病院?医院?診療所における（　　　　　　）月分の介護保険要介護認定主治医意見書の取り扱いは，下記のとおりとなりますので，取り扱い基準に基づき請求いたします。 請　　求　　額 　 　 　 　 　 円 ※請求額は消費税を含めた金額で，額を訂正したものは受付できませんので，ご注意ください。 被保険者番号 氏　名 住　所 生年月日 意見書料 在　宅 ①新規 5,000円 　 ②更新 4,000円 　 施　設 ③新規 4,000円 　 ④更新 3,000円 　 ※①～④は，該当する個所に○印をつけてください。 請求明細 意見書料 円 診断?検査費用 円 消費税 円 合 計 円 （注１）請求の際は，翌月５日までに土浦市高齢福祉課へ送付してください。 （注２）意見書を記載するのに必要な診察?検査については，初診料及び医師の判断に応じて行った検査等　（以下のものに限る）に対し，診療報酬単価に基づき積算した額を請求できます。 （注３）検査等を行った場合は，別添，診断?検査明細を添付してください。 【医師の判断に基づき行う検査の範囲】 ?血液一般検査　?血液化学検査　?尿中一般物質定性半定量検査　?胸部単純Ｘ線撮影 振　込　先 今回はじめて主治医意見書作成料を請求される場合，または振込先に変更がある場合は，下記にご記入ください。（新規?変更のどちらかにチェックをお願いいたします。） 新規 □ 変更 金融機関 　 銀 行?信 金 信 組?農 協 コード 本 店 支 店 出張所 コード 　 　 　 　 　 　 　 預金種別 １．普 通　　２．当 座 口座番号 フリガナ 　 口座名義人 介護保険主治医意見書作成料請求書 記入例 記入例 平成　　　年　　　月　　　日 土浦市高齢福祉課　殿 取り扱い医療機関 住 所 名 称 請求額については，訂正がききませんので，消費税込の金額を記入し，誤った場合はお手数でも請求書自体を書き直してください。代表者名 ? 請求額については，訂正がききませんので，消費税込の金額を記入し，誤った場合はお手数でも請求書自体を書き直してください。 電話番号 ※?は，代表者の印章でお願いいたします。 当病院?医院?診療所における（　　　　　　）月分の介護保険要介護認定主治医意見書の取り扱いは，下記のとおりとなりますので，取り扱い基準に基づき請求いたします。 請　　求　　額 　 　 　 　 　 円 ※請求額は消費税を含めた金額で，額を訂正したものは受付できませんので，ご注意ください。 被保険者番号 氏　名 住　所 生年月日 意見書料 在　宅 ①新規 5,000円 　 ②更新 4,000円 　 施　設 ③新規 4,000円 　 ④更新 3,000円 　 ※①～④は，該当する個所に○印をつけてください。 請求明細 意見書料 円 診断?検査費用 円 消費税 円 合 計 円 （注１）請求の際は，翌月５日までに土浦市高齢福祉課へ送付してください。 （注２）意見書を記載するのに必要な診察?検査については，初診料及び医師の判断に応じて行った検査等　（以下のものに限る）に対し，診療報酬単価に基づき積算した額を請求できます。 （注３）検査等を行った場合は，別添，診断?検査明細を添付してください。 【医師の判断に基づき行う検査の範囲】 ?血液一般検査　?血液化学検査　?尿中一般物質定性半定量検査　?胸部単純Ｘ線撮影 振　込　先 今回はじめて主治医意見書作成料を請求される場合，または振込先に変更がある場合は，下記にご記入ください。（新規?変更のどちらかにチェックをお願いいたします。） 新規 □ 変更 金融機関 　 銀 行?信 金 信 組?農 協 コード 本 店 支 店 出張所 コード