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放射诊疗建设项目卫生审查申请书 项目名称: 申请单位（公章）: 申请日期: 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 项目名称 负责人 联系人 申请单位 经济性质 单位地址 电话及邮编 工程地址 工程起止 时间 占地面积 建筑面积 项目类别 设计单位 建筑规模 总投资(万元) 建设用途 预评价单位 申 报 材 料 编 号 　材 料 名 称 □1、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》； □2、建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》、法定代表人身份证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证； □3、大型医用设备配置批复文件复印件(仅限甲、乙类大型医用设备)； □4、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）(危害严重类的放射诊疗建设项目需提交预评价报告评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等材料)； □5、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书； □6、放射卫生技术服务机构资质证书副本(复印件)。 卫生设施： 申 请 单 位 公 章 年 月 日 主 管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 受 理 部 门 意 见 受理意见： 受理时间： 年 月 日 卫生监督员签名： 备注:如无上级主管部门，出具书面情况说明。 申请书示范文本：文本1 NoY 01 放射诊疗建设项目卫生审查申请表 （示范文本） 项目名称: 数字减影血管造影X线机（DSA）机房改建 申请单位: 南宁市XXXXXX医院 申请日期: TIME \@ EEEE年O月A日 二〇一五年六月五日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。 本申请书一式一份。 申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸（80克 项目名称 及编号 X线机机房改建 负责人 XXX 联系人 XXX 申请单位 XXXXXX医院 经济性质 国有事业 单位地址 XX市XX路X号 电话及邮编 XXXXXXXXX 530000 工程地址 XX医院放射科二楼 工程起止时间 2010年 占地面积 ------- 建筑面积 100平方米 项目类别 改建 设计单位 南宁市XX设计院 建筑规模 小型 总投资(万元) 8．5万 建设用途 放射诊疗 预评价单位 XX市疾病预防控制中心 申 报 材 料 　　 编号 材 料 名 称 　　　 □1、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》； □2、建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》、法定代表人身份证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证； □3、大型医用设备配置批复文件复印件(仅限甲、乙类大型医用设备)； □4、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）(危害严重类的放射诊疗建设项目需提交预评价报告评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等材料)； □5、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书； □6、放射卫生技术服务机构资质证书副本(复印件)。 　　　　　　　　　　 卫生设施： 我院于2010年获自治区卫生厅大型医用设备配置许可批文。拟于今年下半年购入一台数字