动脉瘤护理常规.doc

颅内动脉瘤护理常规 修订日期：2010-3 护理问题/关键点 1 颅内压增高 2 再出血 3 脑血管痉挛 4 脑积水 5 脑室穿刺脑脊液外引流 6 呼吸道管理 7 切口疼痛 8 硬膜外引流管 9 感染 10 数字减影脑血管造影（DSA） 11 教育需求 初始评估 基础生命体征、疼痛 基础的神经系统体征 意识：（GCS）瞳孔、运动肌力等。 反射：脑膜刺激征 症状：头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿 其它：癫痫、头晕眩晕、精神症状等 3 CT、CTA结果 4 诱因：情绪激动、剧烈头痛、用力、咳嗽、排便、性生活等 5 过去史：吸烟、高血压、过量饮酒等 持续评估 基础生命体征、疼痛 神经系统体征：意识（GCS）、瞳孔、运动、肌力等 营养状况 有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况 患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧 家庭支持情况：家属对患者的关心程度、经济情况： 病情及主要症状 小而未破裂的动脉瘤大多数无症状及体征，少数者可出现头痛、单侧眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹、头晕等症状 动脉瘤破裂出血大多可表现为蛛网膜下腔出血的症状 颅内压增高症状：头痛剧烈，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受，呈局限性或全头痛，持续不能缓解或进行性加重，多半恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神障碍 脑膜刺激征：主要表现为颈项强直，Kerning征、Brudzinski征阳性 6．3 再出血症状：一般在发病后24小时内再出血的可能性最大；临床表现为：在病情平稳或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状和体征加重或重复出现 6．4 脑血管痉挛症状：血管痉挛一般于蛛网膜下腔出血后3-5天开始，5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶性神经功能损害体征 6．5 脑积水症状：急性梗阻性脑积水多发生在出血后1周内；轻者表现为嗜睡、精神运动障碍迟缓和近记忆力下降，重者表现为头痛、呕吐、意识障碍等 7 实验室检查：CBC、肝肾功能、电解质、PT/APTT、大小便常规等 8 特殊检查：CT或CTA、MRI、腰穿、DSA等 9 用药情况：药物作用及副作用 干预措施 体位与活动 安静休息：绝对卧床4-6周，减少探视，最好应保持环境安静和避光。 病情允许时需抬高床头15°-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 加强安全护理：意识障碍或年老体弱者，嘱家人24小时陪护并做好交接班工作；防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。 2 饮食 以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主；保持大便通畅，便秘患者可用轻泻剂，忌高压大量灌肠。 3 心理护理 3．1 合理安排病房，为患者创造适宜的生活环境。 3．2 主动、详细地介绍病区环境及主管医护人员，让患者尽快的熟悉环境。 3．3 向患者及或家属讲解疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。 3．4 帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。 4 避免做使颅内压增高的动作：如用力、咳嗽、打喷嚏、屏气、排便等，避免情绪激动 5 对症处理 5．1 对烦躁者可给予轻度镇静药物。 5．2 对有疼痛症状者，可给予相应的镇痛药物，如散利痛，但禁止使用吗啡、哌替啶。 5．3 对癫痫患者，可使用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠。 5．4 其它如呕吐、频繁咳嗽、高热等症状明显的患者及时给予镇吐、镇咳、降温等对症处理。 6 行DSA检查 见DSA护理常规。 7 动脉瘤破裂出血者为防止脑血管痉挛的发生，常规持续静脉使用钙离子拮抗剂尼莫地平。尼莫地平需要静脉推注泵控制滴速，用量为3-5ml/小时，速度根据病情或血压做调整；同时还应注意有无低血压发生，如有应告知医生减少用量或停用。 8 脑室穿刺脑脊液外引流术护理 见脑室穿刺脑脊液外引流术护理常规 9 做好术前宣教 根据治疗方法决定，如果选择脑血管栓塞术，则术前准备同DSA；如选择开颅动脉瘤夹闭手术，术前宣教如下： 9．1 指导患者练习床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽。 9．2 常规备血、备皮（理全发）、皮试。 9．3 术前禁食12小时，禁水10小时。 9．4 简单告诉患者手术过程，术后可能出现的反应，教会患者如何应对，提高安全感，告知患者及家属术后常规转ICU治疗。 10 手术当天：遵医嘱给药，准备好患者资料（CT片、医生及护理病历等）带入手术室。 术后评估 手术后当天ICU治疗，术后病情稳定后转入病房。 手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等 ICU期间患者情况 生命体征 神经系统体征 营养状况：患者进食情况，术后有无贫血、低蛋