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药品经营企业（批发）筹建 申请审核表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改。 2、按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 企业基本情况 拟定企业名称 建立日期 拟定经营地址 经济性质 拟定仓库地址 经营方式 拟定经营范围 拟定法定 代表人 职务 技术职称 拟定企业 负责人 职务 技术职称 拟定质量 负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药业/ 技术职称 联系人 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、核发、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 拟定仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 核发养护室面积 拟定经营场所及办公、辅助用房面积 拟定仓储设施设备 名称 型号 生产企业 功效 拟定核发养护仪器设备 名称 型号 生产企业 功效 现 场 验 收 记 录 检查组 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检查情况及结论 检查组签字： 年 月 日 审 批 意 见 企业筹建审核 企业名称 企业法人 ? 企业负责人 质量负责人 经营范围 注册地址 仓库地址 发证部门审批意见 审查意见 经办人：　　　　　　　　　 年　　　月　　 日 审核意见 处（科）室负责人：　　　　　　　　 年　　　月　　 日 审批意见 局领导签字：　　　　　　 年　　　月　　 日