泸州巿药品零售企业筹建申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 泸州市药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称 拟申办人签字（盖章） 拟注册地址 拟企业类型 零售（连锁） 联系电话 拟营业场所面积 平方米 仓库面积 0 拟法定代表人 职称 学历 拟企业负责人 职称 学历 拟质量负责人 职称 学历 拟经营类别 □ 处方药 □非处方药 （ □甲类 、 □乙类 ） 拟经营范围 □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品（预防性生物制品除外） 拟配置设施设备 □空调 　 □冰箱　 □玻璃门或风帘 　 □温湿度计 　 □电脑 　 □灭火器 □计量器具 　　　 □拆零工具及药袋 　　 □防虫、防鼠、防霉变等设备 　 □验收、养护的设备 □中药饮片的调剂工具 □排气扇 药学技术人员 姓名 职称 证书编号 发证日期 资料审查意见 经办人： 年 月 日 窗口审核意见 审核人 : 年 月 日 注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。 二、项目名称：药品零售（连锁）企业申办； （一）审批（许可）项目依据：《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》（国家食品药品监督管理局第6号令）、《药品经营质量管理规范》（卫生部令第90号）、《四川省药品经营企业药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书现场检查评定标准的通知》（川食药监发〔2014〕7号）。 （二）审批（许可）申请受理、决定机关：泸州市食品药品监督管理局 （三）审批（许可）条件： 已取得泸州市食品药品监督管理局同意筹建通知书批件。 （四）申请材料: 1、企业现场验收申请、GSP认证申报资料（二合一检查）； 2、药品经营许可证申请审查表； 3、GSP认证申请材料目录； 4、《药品经营质量管理规范认证申请书》一份； 5、零售连锁企业是委托配送的，要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《GSP认证证书》复印件及委托配送协议； 6、企业负责人、质量负责人、验收员、养护员等人员的身份证、个人简历、学历证书和资格证书（原件）及复印件（属连锁门店的尚需提供总部法人代表、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人等人员的相关资质）； 7、企业负责人和质量管理人员情况表； 8、企业验收、养护人员情况表； 9、经营场所、仓储等设施、设备情况表； 10、药品经营质量管理制度目录； 11、组织机构设置与职能框图； 12、营业场所、仓库的方位图； 13、营业场所、仓库（委托配送仓库）的平面布局图（注明仓库、营业场所面积）； 14、宽带连接协议或缴款票据复印件，计算机软件安装协议或相关票据； 15、法人或企业负责人授权委托书及被委托人身份证复印件； 16、申报材料真实性声明。 （五）审批（许可）程序： 1、受理 时限：1个工作日 2、审核（现场踏勘） 时限：12个工作日 3、审定 时限：1个工作日 4、制证及文书 时限：2个工作日 （六）法定时限：65个工作日。承诺时限：16个工作日。 （七）收费依据及标准：《药品经营许可证》（零售）申办不收费，《药品经营质量管理规范认证证书》按照GSP认证检查规定收费。 1、依据：川财综[2013]25号； 2、标准： （1）受理费：GSP受理申请费为每个申请企业每次300元； （2）审核费： 药品零售连锁企业GSP首次认证审核费收费标准为每个企业8500元，认证后每增加认证一个门店收取800元； 县级（市、区）以上（含县城）药品零售企业GSP认证审核费收费标准为每个企业2600元，县（市、区）以下（不含县城）每个企业800元。 （八）年审、年检：无。 （九）咨询电话：3125526、2592383 投诉电话：2592501、2593432 药品经营许可证申请审查表 ? ? 拟办企业名称： ? 申请人：　 ? 填报日期： 年 月 日 ? 受理部门：泸州市食品药品监督管理局 ? 受理日期： 　年　 月 日 ? ? ? ? 填 报 说 明 ? 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 ? ???? 企 业 基 本 情 况? 企业名称 注册地址 经营范围 ? 经营