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PAGE PAGE 5 申办医疗机构 可 行 性 分 析 报 告 申办单位 （章） 申办人（负责人） （章） 居住地址 电 话 邮 编 申报日期 年 月 日 医疗机构负责人情况 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历： 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证、3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书； 5、非在职证明（如待业证、退休证）。 拟设医疗机构简况 名称： 电话： 地址： 邮编： 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 （5）外资（6）中外合资（7）其他（ ） 主管单位名称或申请人姓名： 服务对象： 服务方式： □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 诊疗时间： 病床数： 牙椅数： 占地面积： 建筑面积： 建筑面积中业务用房面积： 资金总计： 万元；固定资产： 万元；流动资金： 万元 科室设置： 备注： 说明：1、“所有制形式”在此（ ）中填选择的号码； 2、“服务方式”在□中划√； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写（见后页） 选址依据： 医疗机构诊疗科目申请表【请在□中划√】 □01、预防保健科 □02、全科医疗科 □12、口腔科 □14、医疗美容科 □30、医学检验科 □32、医学影像科 □50、中医科 □52、中西医结合科 聘用人员名单 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 医师资格级别 聘用人员情况表 姓名 性别 年龄 从事专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 证书编码 户口所在地 身份证号 现在住址 电 话 简历： 提交证件：（验原件后交复印件）： 1、身份证；2、毕业证、3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书； 5、非在职证明（如离职证、退休证；待业证等）。 （每位聘用人员填写一份，不够自行加页） 污水污物处理方案： 通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况： 资信证明（附原件） 设置单位（人） 地 址 资金总额： 万元。 其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。 固定资金来源 构成和数额 流动资金来源 和数额 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（章） 财政部门或其认定部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算： 选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）： 联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）： 卫生行政部门受理意见 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 现场 审核 人员 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日