福建省综合医院评申请书.docVIP

PAGE PAGE 18 福建省综合医院评审申请书 医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 医院原等级级别 级 等 申 请 等 级 级 等 申 请 时 间 年 月 日 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 福建省卫生厅制 A 基 本 情 况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2挂钩医院数＿＿＿（所） A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所） A2—1—1—4社区卫生服务 A2—1—1—4—1家庭病床＿＿＿＿＿＿（张） A2—1—1—4—2其他社区卫生服务 A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人主要来源 A2—1—2—1—1期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人 A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—1—2来自医院所在区（县）外出院病人数＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3就诊病人疾病构成 A2—1—3—1急诊病人前十位疾病构成（顺位） A2—1—3—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—6（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—7（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—8（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—9（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—10（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2住院病人前十位疾病构成（顺位） A2—1—3—2—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—6（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—7（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—8（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—9（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—10（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A2—1—3—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死