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常见脑血管病的诊断和规范治疗.ppt
常见脑血管病的诊断和治疗;TIA 的发病机制主要有:
1、微栓子学说;
2、在颅内动脉有严重狭窄的情况下,血压的波动可使原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血;
3、血液黏度增高等血液成分改变,如纤维蛋白含量增高也与TIA的发病有关;
4、无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。
;一、诊断;3、TIA的症状:是多种多样的,取决于受累血管的分布。
颈内动脉系统的TIA:多表现为单眼(同侧)或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木,可以出现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变。
;;;(二)辅助检查
辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因,并寻找可改善的危险因素以及判断预后。
1、头颅CT和MRI
头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高,但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。;2、超声检查
A、颈动脉超声检查:应作为TIA患者的一个基本检查手段,常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低,也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。
B、经颅彩色多普勒超声:是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。;C、经食道超声心动图(TEE):与传统的经胸骨心脏超声相比,提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性,可发现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。
;;;临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目,常需因人而异,如一位老年有高血压的男性患者,有多次的单眼黑矇发作,应尽快检查颈动脉;而若是个年轻女性患者,有自发性流产史、静脉血栓史,多灶性的TIA就应该检查抗磷脂抗体等。
;二、治疗;双嘧达莫(DPA):环核甘酸磷酸二酯酶抑制剂,DPA缓解剂联合应用小剂量ASA可加强其药理作用。目前,欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。
噻氯匹定:抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同,不影响环氧化酶,而抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集,但可出现中性粒细胞减少等严重并发症,应引起注意。
氯吡格雷:与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂,但不良反应较前者为少,常用剂量为75mg/d。
其他:目前已有一些静脉注射的抗血小板药物,如奥扎格雷等,也可考虑选用,但目前尚缺乏大规模临床试验证实。
;建议:
大多数TIA患者首选阿司匹林治疗,推荐剂量为50-150mg/d。
也可使用小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓解剂(200mg)的复合制剂(片剂或胶囊),2次/d。(在无此复合制剂时,可用阿司匹林50mg,每日1次,潘生丁200mg,每日2次)。
有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷,75mg/d。
如果使用噻氯匹定,在治疗过程中应注意检测血常规。
频繁发作TIA时,可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。;2、抗凝药物
抗凝治疗TIA已经有几十年的历史,虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗,但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎一基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。
;建议:
抗凝治疗不作为常规治疗。
对于伴发房颤和冠心病的TIA患者,推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。
TIA患者经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考虑选用抗凝治疗。
3、降纤药物
TIA患者有时存在血液成分的改变,如纤维蛋白含量明显增高,或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。
(三)TIA的外科治疗
; 脑梗死;一、诊断
(一)一般性诊断
1、临床特点
多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例在发病前可有TIA发作。
病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。
临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫,偏身感觉障碍,失语,共济失调等,部分可有头痛,呕吐,昏迷等全脑症状。
;2、辅助检查
血液检查:血小板、凝血功能、血糖等。
影像学检查:脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。;头颅计算机断层扫描(CT)
头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。
在超早期阶段(发病6小时内),CT可以发现一些轻
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