常见脑血管病的诊断和规范治疗.ppt

常见脑血管病的诊断和治疗;TIA 的发病机制主要有： 1、微栓子学说； 2、在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血； 3、血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白含量增高也与TIA的发病有关； 4、无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。 ;一、诊断;3、TIA的症状：是多种多样的，取决于受累血管的分布。 颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 ;;;（二）辅助检查 辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。 1、头颅CT和MRI 头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。;2、超声检查 A、颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 B、经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。;C、经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 ;;;临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异，如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑矇发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIA就应该检查抗磷脂抗体等。 ;二、治疗;双嘧达莫（DPA）：环核甘酸磷酸二酯酶抑制剂，DPA缓解剂联合应用小剂量ASA可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。 噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。 氯吡格雷：与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少，常用剂量为75mg/d。 其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等，也可考虑选用，但目前尚缺乏大规模临床试验证实。 ;建议： 大多数ＴＩＡ患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为５０－１５０mg/d。 也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓解剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d。（在无此复合制剂时，可用阿司匹林50mg，每日1次，潘生丁200mg，每日2次）。 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。 如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。;2、抗凝药物 抗凝治疗TIA已经有几十年的历史，虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗，但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎一基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。 ;建议： 抗凝治疗不作为常规治疗。 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。 ＴＩＡ患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。 ３、降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。 （三）ＴＩＡ的外科治疗 ; 脑梗死;一、诊断 （一）一般性诊断 1、临床特点 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫，偏身感觉障碍，失语，共济失调等，部分可有头痛，呕吐，昏迷等全脑症状。 ;2、辅助检查 血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。;头颅计算机断层扫描（ＣＴ） 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段（发病6小时内），CT可以发现一些轻