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简化护理文书落实卫生部病历书写规范 南方医科大学南方医院 赖宁南 临床护理文书的作用 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 提供医疗护理行为的法律凭证 体现临床护理工作核心制度的具体实施 是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发[2010]11号） 第二十二条病程记录的要求及内容： （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发[2010]11号） 第二十二条病程记录的要求及内容： （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发[2010