2 治疗药物监测与 及给药方案.ppt

治疗药物监测; 在没有TDM技术以前，很难做到个体化给药。因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标，也就无法从上述因素中找出是哪些在起作用。比如，病人服药后未出现预期的疗效，除了药物选择不当之外，还可能由下列原因造成： ①剂量方案不合理，剂量偏小，给药间隔过大； ②?生物利用度低； ③?药物相互作用引起的酶诱导效应等。 ;治疗药物监测 ;TDM的工作内容可以概括为：测定血液或其它体液中药物浓度，观察临床药效，必要时根据药代动力学原理调整给药方案，使药物治疗达到比较理想的程度，即使所监测药物在尽可能短的时间内达到最理想的药理效应，并使药物的毒性最低。 ; 多年来，国内外已充分肯定TDM对药物治疗的指导与评价作用: 例如，通过TDM和个体给药方案，使癫痫发作的控制率从47％提高到74％。 在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛时，中毒率达44％，经TDM及给药方案调整后,中毒率控制在5％以下。;1. 对大多药物而言，药理作用的强弱和持 续时间，与药物的受体部位的浓度呈正 比。 2. 血液中的药物浓度间接反映了药物在受 体部位的浓度。;3. 药物的药理作用与血药浓度间的相关性比药理作用与总剂量间的相关性要好的多。　  保泰松的抗炎有效剂量在兔和人分别为300mg/kg、10mg/kg，相差达几十倍，但有效血药浓度都在10-20ug/ml之间。;4.血药浓度与药物疗效和不良反应之间存在很好的相关性。 苯妥英钠 10~20 μg／ml 抗癫痫与抗心律失常的治疗作用 20~30 μg／ml 出现眼球震颤 30~40 μg／ml 运动失调 40 μg／ml 出现精神失常; 有效血药浓度范围(therapeutic range)通常是指最低有效浓度(minimum effect concentration，MEC)与最低中毒浓度(minimum toxic concentration，MTC)之间的血药浓度范围。临床上常将此范围作为个体化给药的目标值，以期达到最佳疗效和避免毒副反应。;* ; 有效血药浓度范围是一个统计学结论，建立在大量临床观察的基础之上，是对大部分人而言的有效且能很好耐受的范围，并不适用于每个人和每一个具体情况。; 比如，一般人的茶碱有效浓度范围是10～20μg／ml，而有的老年患者的有效浓度仅为4μg／ml，当其血浓度达到10.7μg／ml（一般人的MEC)时，却出现了茶碱中毒反应。;是不是所有的药物或在 所有的情况下都需要进 行ＴＤＭ？;治疗药物监测的指征;⑴ 治疗指数小，毒性反应强的药物; ⑵ 同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物； ⑶ 具有非线形药代动力学特征的药物； ⑷ 肝肾心功能不全 ;⑸ 依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性;以及原因不明的药效变化； ⑹ 治疗作用与毒性反应难以区分; ⑺ 合并用药； ⑻ 当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。;（1）治疗指数低的药物 治疗指数低的药物，其有效血药浓度范围狭窄，治疗量与中毒量十分接近，易产生毒副作用，故应进行治疗药物监测。;(2) 同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物;(3) 具有非线性动力学特征的药物 这类药物在体内的消除能力有一定限度， 即体内消除药物的能力易为药物用量所 饱和。当出现饱和限速时，剂量稍有增 加其血药浓度可超比例的增加，半衰期 也随着剂量增加而延长，药物易在体内 蓄积而发生中毒。 如苯妥英钠、水杨酸类、茶碱、保泰松 等。 ; (4) 肝、肾、心功能不全 肝功能不全或衰竭的病人，使用经肝代谢的药 物（利多卡因、茶碱等）消除变慢。 肾功能不全或衰竭的病人，使用经肾排泄的药 物（氨基苷类抗生素等）排泄减少。;心功能不全或衰竭的病人，心输出量减少，使肝、肾血流量减少致使药物（利多卡因等）消除变慢。 在这些情况下常需通过测定血药浓度进而对剂量进行反馈调整。 ;;（6）治疗作用与毒性反应难以区分 地高辛对室上性心律失常有治疗作用，但它 也可以引起室上性心律失常的毒性反应。测 定血浆药物浓度有助于区分该心律失常是由 于用药剂量不足或用药过量所致。;（7）合并用药 合并用药常致药物相互作用而使药物的吸 收、分布、生物转化和排泄发生改变，可 通过测定血药浓度对剂量进行调整。例如 奎尼丁与地高辛合用可使地高辛的血药浓 度增加2.5倍，应减少地高辛给药剂量以 避免药物中毒。; 长