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过敏性休克 复旦大学附属肿瘤医院麻醉科 陈家伟 休克:指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受 损的综合征。 休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克 过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克 心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 过敏性休克：是一种极为严重的全身性过敏性反应，其表现依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别，通常都突然发生且很剧烈，它可造成呼吸道缩窄和血压突然下降等，若不及时进行抢，重者可在10分钟内发生死亡。 病理表现:全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，急性肺瘀血、喉头水肿 、内脏充血、肺间质水肿与脑水肿，同时 循环血量急剧下降,引起休克，危及生命。 常 见 抗 原 异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白 药 物 抗生素类 局麻药 肌肉松弛剂 诊断性制剂 化学试剂 肌松药： 首先是琥珀胆碱和罗库溴铵 其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵和顺阿曲库铵 抗菌素： 青霉素、头孢 酯类局麻药： 普鲁卡因、丁卡因 病因 麻醉过程中发生的过敏反应大部分合并有心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、黏膜症状。其临床表现分为4级： I级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹； II级，除皮肤症状外，合并低血压、心动过速，呼吸困难和胃肠道症状； III级，除皮肤症状外，合并心动过速或心动过缓和心律紊乱，支气管痉挛及胃肠功能紊乱等严重并发症； IV级，心脏停搏 临床症状 临床表现的严重性与致敏物质的种类、致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别 是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关。 正在接受受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。 全身麻醉可能掩盖早期临床表现。 临床症状 皮肤粘膜表现 : 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现打喷嚏、流清水样鼻涕、声音嘶哑。 呼吸道阻塞症状 : 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现胸闷、 憋气、紫绀 、 喉头堵塞感 、 气急、喘鸣，以致因窒息而死亡。 临床症状 循环衰竭表现: 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然 后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者可并发心肌梗塞。 意识的改变: 部分患者先出现濒死恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生昏迷；还可以发生四肢抽搐、肢体强直等。 其他症状: 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。 出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。 麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。 组胺：过敏反应时血清组胺浓度显著增高（9nM）,其阳性诊断率为75% 。但其半衰期仅为30-60min，临床上难以常规检测。 诊断 类胰蛋白酶：出现过敏反应使α－肥大细胞溶解和β－肥大细胞激活后15分钟到1小时血中即达到峰值，其半衰期2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定之，如果其血中浓度超过24μg/ml或基础值3倍即为阳性，其阳性诊断率为92％。 特异性IgE抗体：能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。 诊断 皮肤试验：过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4－6周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。 皮肤试验假阳性率较高，有诱导全身严重过敏反应的潜在风险，但对判定过敏原有较高价值。 诊断 立即停止可疑药物输注，并保留残留的可疑药物和包装。 稳定循环 （1）快速输注电解质溶液。 （2）及时静注小剂量肾上腺素，可静注30-50μg，5-10min重复，必要时静注1