指定介护老人福祉施设状况调查表.DOC

- PAGE 1 - 指定介護老人福祉施設等状況調査表 Ⅰ　施設等の状況 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日現在 法人名称 施設名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （定員）　　　　　　名 施設所在地 開設年月日 　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 電話番号 FAX番号 その他併設する 全ての介護保険事業所名（サテライト型居住施設含む） ?（事業所名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　?（サービス名）　　　　　　　　　　　　　?（定員）　　　　　　名  Ⅱ－①　指定介護老人福祉施設?併設（介護予防）短期入所生活介護事業所の職員配置状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月（直近月） 職　種 氏　名 採用年月 常勤?非常勤の別 専任?兼任の別 常勤換算数 勤務割合 兼務先の事業所名 資　格 免許（登録）番号 健康保険 記号番号 備考 特養 短期 その他 管理者 　年 　月 医師 小計 生活相談員 小計 看護職員 小計 介護職員 小計 管理栄養士 栄養士 小計 機能訓練指導員 小計 介護支援専門員 小計 事務職員 小計 調理職員 小計 その他の職員 小計 合計 （注）１　本様式に基づき適宜作成し、常勤?非常勤に関わらず全職員について記載すること。（ただし、委託先の調理職員等は含めない。） 　　　２　機能訓練指導員及び介護支援専門員について、他職種と兼務する場合であっても、当該職種として記載すること。 ※「個別機能訓練体制」及び「機能訓練指導体制」を算定していない場合でも、機能訓練指導員の配置は必要です。（基準省令第２条第１項第５号参照） 　　　３　「その他の職員」に該当する者がいる場合は、具体的に職種を記入すること。（洗濯、清掃等） 　　　４　「常勤換算数」欄は、（当該職員の当月の勤務時間数）÷（当該施設における常勤職員の当月の要勤務時間数）により求めた常勤換算数を記載すること。（小数点第２位以下切り捨てること。） 　　　　　　ただし、常勤職員については、有給休暇、研修等による出張等は勤務から差し引かず１とすること。（常勤職員であっても、中途採用（退職）の場合や、産休（育休）等長期にわたり業務に就かない場合は、その期間を除いた勤務時間数による常勤換算数とすること。また、備考欄に日付とその理由を記載すること。（例：6／20退職、7／16～産休　等）） 　　　　５　「勤務割合」欄は、「常勤換算数」の内訳を記入し、その他の事業所との兼務がある場合は「兼務先の事業所名」を必ず記入すること。 　　　　　　　例 常勤換算数 勤務割合 兼務先の事業所名 特養　 短期 その他 １．０ １．０ １．０ １．０ ０．８ ０．８ ０．２ ○○???????????? １．０ ０．８ ０．２ 　　　　６　採用年月は、当施設における採用年月を記載すること。なお、サービス提供体制強化加算（Ⅲ）を算定している施設にあっては、通算可能な同一法人内の別事業所での採用年月を別途括弧書きで記載すること。 Ⅱ－②　前年度中の介護?看護職員の配置数推移（暦月） (1)　看護職員 区　　　分 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 備　考 常　勤（実人員） 非常勤（実人員） 常勤換算後の配置数 (2)　介護?看護職員の総数（介護職員数＋看護職員数） 区　　　分 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 備　考 常　勤（実人員） 非常勤（実人員） 常勤換算後の配置数 ※常勤換算方法　　当該指定介護老人福祉施設の従業者の勤務時間数を、当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数（就業規則で定める時間数で、その時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とする。）で除することにより、当該施設の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法をいう。 注１　(1)、(2)表とも常勤換算後の配置数は小数点第２位以下を切り捨てるものとする。 Ⅲ　入所（入居）者等の状況 （１）指定介護老人福祉施設　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日現在（直近月） 旧　　　措　　　置　　　者 平成12年4月1日以降の入所（入居）者 合　計 要　支　援 要　　介　　護 計 要　支　援 要　　介　　護 計 １ ２ １ ２ ３ ４ ５ １ ２ １ ２ ３ ４ ５ 65歳 未満 男 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 女 計 65歳～ 74歳 男 女 計 75歳 以上