中关村社会组织专项工作支持资金申报书B类.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT 11 附件2: 中关村社会组织专项工作支持资金 申报书 (B类) 社会组织名称： 申报日期： 中关村科技园区管理委员会制 填报说明 1.本表由产业联盟填写。 2.承诺书和社会组织基本信息表（表一）需填写完整。 3.项目申报书需如实填写。中关村管委会在确定项目支持资金前将委托专业机构对项目绩效和财务支出状况进行审计。 4.申报书纸质材料一式贰份加盖公章（含骑缝章），电子版材料发送至指定邮箱（ HYPERLINK mailto:fso@zgcngo.org lmxx@zlinks.org.cn） 5.其他相关要求按照《关于申报2018年中关村社会组织专项工作支持资金的通知》执行。  承诺书 本社会组织郑重承诺：本社会组织在2018年度中关村社会组织专项工作支持资金的申报过程中，对所提供的一切书面资料的真实性、准确性、完整性负责，如有任何虚假信息，本社会组织将承担一切后果。 填表单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 表一 社会组织基本信息表 联盟名称 联盟成立时间 （年月日） 联盟注册/备案时间 （年月日） 社会组织统一信用代码/组织机构代码 （请附社会团体法人登记证书/组织机构代码证书复印件） 社会组织年检 情况 □ 合格 □ 基本合格 □ 不合格 □ 未参加年检 （请附2017年北京市民政局年检结论书复印件并加盖公章） 注册地址 办公地址 理事长 姓名 手机 工作单位及职务 秘书长 姓名 手机 理事长单位 办公地址 （邮编） 联系 方式 秘书长单位 办公地址 （邮编） 联系 方式 联盟联系人 电话 Email 联盟党建负责人 电话 Email 联盟全部成员（个） 其中： 企业XX家；大学XX所；科研院所XX家； 学会、协会XX个；其它XX家。 （在京单位XX家；京外单位XX家,其中津冀地区单位XX家；境外单位XX家；上市单位XX家。） 2017联盟总收入 （万元） 2017联盟会费收入（万元） 联盟所属领域 （六大产业领域） □前沿信息 □生物健康 □智能制造和新材料 □生态环境与新能源 □现代交通 □新兴服务业 联盟简介 （300字以内） 2017年联盟工作成效（800字以内） 表二 专项工作支持资金申报表 一、申报要求 1.申报项目分为平台搭建类、品牌活动类和行业（产业）研究类。 2. 每家产业联盟可申报2个项目，申报项目中含研究类项目时可申报3个项目。 3.行业（产业）研究只限单个研究成果不可打包申报。 4.组织系列活动按照活动类项目申报并提供每一场活动的证明材料。 5. 项目简介及成效主要说明项目开展时间、周期、服务人次或企业家数、课题研究成效。 二、申报项目汇总表 单位：万元 序号 项目类别 项目名称 项目起止时间 项目简介及成效 （不超300字） 实际支出金额 申请支持金额 注：申请支持金额不超过支出金额的50%。 三、具体申报项目绩效报告 （说明：各个项目需分别提供绩效报告，参考模版如下） （一）与中关村发展相关程度 项目与中关村发展相关程度，包括与示范区工作要点的相关性，是否是中关村管委会支持开展（中关村管委会支持开展形式包括给予资金支持、委托相关产业联盟承办、主管领导参与活动），以及对中关村示范区战略发展及中心工作、新兴产业发展、创新创业环境营造、国际化发展、行业自律健康发展等方面促进作用的情况。 文件依据 文件条款及表述 管委会支持形式 如：中关村国家自主创新示范区2017年工作要点 如：（十二）打造中关村标准、检测认证品牌。持续发布“中关村标准”，打造“中关村标准”品牌。 □资金支持 □委托承办 □领导参与 对示范区发展的促进作用（300字以内） （二）项目创新性 内容创新（如：围绕产业发展热点、痛点、趋势、企业需求组织；对服务效果进行跟踪总结等）、实施方式创新（如联合其他产业联盟或创新创业服务平台共同组织开展）等情况。 内容创新（300字以内） 实施方式创新（200字以内） （三）项目成效 参加人数、服务人次、成果应用、取得的工作效果等情况。 1.行业（产业）研究 名称 研究起止时间 发布形式 发放范围 是否被中关村管委会采用 □是 □否 主要内容及课题成果转化成效（300字以内） 注：发布形式是指出版发行、印刷成册、在期刊杂志发表等；发放范围是指全国发行、在北京市内、在会员内部发放等。 2.品牌活动 名称 举办时间 地点 参与人数 内容及效果（200字以内） 3.平台搭建 名称 建立时间 平台服务人次 主要服务群体、提供服务的内容及效果 （四）项目基础 1.项目资金投入情况； 2.项目对产业联盟自身核心服务能力的促进作用，包括项目是否