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上海市住院医师规范化培训第二批教学基地申报表 第 PAGE 7 页 共 NUMPAGES 7 页 上海市住院医师规范化培训 第二批教学基地申报表 培训医院名称： 拟申报教学基地医院名称： 申报专科： 申报日期： 上海市住院医师规范化培训联席会议办公室 2011年10月  填 表 说 明 1.教学基地的申报和认定以专科为单位。一家医院拟申报多个专科的教学基地时，每个基地均应分别填写一份完整的《上海市住院医师规范化培训教学基地申报表》表１～4，申报表内容应详尽、属实，不漏填。 2.申报表由培训基地所在医院统一提交。 3.表2的《各教学基地专科情况表》，请填写与申报基地相对应的《专科情况表》。 4.表3中“教学基地负责人”指申报专科的科室负责人。 5.教学基地所在的医院与培训基地所在的医院之间应签订《对口培养协议》，具体内容根据培养需要确定。协议一式三份，教学基地和培训基地所在医院各执一份，递交本申报表时必须同时递交一份协议原件。 6.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。 7.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律