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和田地区“科普惠农兴村计划” 农村科普示范基地推荐表 被推荐基地（盖章）： 填表人： 联系电话（区号+号码）： 所在县（市 和田地区科协 财政局印制二○一三年四月 填 表 说 明 　 1、本表要求纸质材料一式二份，统一使用 4 号楷体填写。 2、社团登记与年检情况，应提交民政部门颁发的社团 登记证书中首次登记页和最近年检页的复印件各一份。 3、获得产品质量认证，应提交有关部门认证证书复印 件。 4、“本县农民近三年的年均纯收入”以本县统计局公布 数据为准，应提交本县统计局出具的收入证明。 5、“获得县级以上科普工作奖励”指获得县（处）级、地（厅）级、省（部）级单位颁发的农村科普工作方面的奖励，应提交载有单位或个人名称的奖励证书或奖励文件的复印件1份。 一、基地基本情况 基地名称 负责人 联系电话（区号+号码） 联系人 联系电话（区号+号码） 通讯地址 县（市、区） 乡 村 邮政编码 传真（区号