危重病人的镇静与 及镇痛2.ppt

*;强烈持久的应激反应对机体造成的损害…;交感—肾上腺髓质系统;在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至200倍。 蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内升高3倍，至少持续7-10天。 动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。 Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906. ;下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统;调控应激反应的措施;;镇静镇痛治疗的目的;有效的镇静镇痛治疗并不能完全抑制应激反应 严重创伤、大手术、重型颅脑创伤、中风和蛛网膜下腔出血患者在有效的镇静镇痛治疗下，血浆中儿茶酚胺的浓度仍高。;镇静和镇痛的危险...;镇静的监测;Ramsay 评分;缓解疼痛的药物分类;镇痛药分类;麻醉性镇痛药;麻醉性镇痛药;麻醉性镇痛药;麻醉性镇痛药;麻醉性镇痛药;麻醉性镇痛药;芬太尼及其衍生物;芬太尼;芬太尼;芬太尼;芬太尼;舒芬太尼(sufentanil); Remifentanil是芬太尼家族中的最新成员，由于其独特的性能，被誉为21世纪的阿片类药物。 高效、速效、超短时效：起效迅速，作用时间短，消除迅速，连续输注无蓄积作用 芬太尼：1959年合成 瑞芬太尼：1996 年合成，2001年国产化，目前国内应用广泛;瑞芬太尼;;瑞芬太尼在临床的应用;瑞芬太尼、丙泊酚使静脉麻醉变得更加简单、安全、有效和舒适，已逐渐成为未来临床麻醉的主流。;瑞芬太尼与丙泊酚复合是麻醉“快通道”的理想选择，麻醉中间断静脉注射非去极化肌松药，可使病人获得充分的镇痛、良好的镇静和肌松作用。;瑞芬太尼的最佳诱导剂量为0.4~0.8ug/kg，丙泊酚的诱导剂量为1.5~2.5mg/kg。诱导后，心率出现与瑞芬太尼剂量相关性下降，可呈心动过缓状态， MAP下降的幅度与瑞芬太尼、丙泊酚的剂量相关性好。;以瑞芬太尼和丙泊酚静脉点滴或静脉麻醉靶控输注（TCI）进行麻醉维持，麻醉深度与药物相关性好，可控性强，生命体征平稳，心律失常发生率少，是瑞芬太尼、丙泊酚全凭???脉麻醉最大的特点。;（1）静脉连续输注维持 以0.0008%瑞芬太尼+0.1%丙泊酚连续静脉滴注，滴注速度为瑞芬太尼0.2 ug ~0.3ug/(kg.min)，丙泊酚50 ug ~150 ug /(kg.min)。;（2）靶控输注 瑞芬太尼靶控浓度为4ng ~6ng/ml、丙泊酚浓度为3ug/ml。;瑞芬太尼有强烈和确切的镇痛作用，同时可产生一定镇静作用，丙泊酚镇静作用充分，可产生遗忘作用。;镇静药;异丙酚（propofol）;异丙酚（propofol）;异丙酚（propofol）;;依托咪酯（etomidate）;依托咪酯（etomidate）;依托咪酯（etomidate）;依托咪酯（etomidate）;苯二氮卓类药物;苯二氮卓类药物;地西泮、安定（diazepam，valium）;地西泮、安定（diazepam，valium）;地西泮、安定（diazepam，valium）;地西泮、安定（diazepam，valium）;咪达唑仑（midazolam）;咪达唑仑（midazolam）;;右美托咪定;;作用机制;“清醒镇静”，类似于自然睡眠 的非快速动眼相 无呼吸抑制作用 对认知功能抑制不明显 ;持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求 负荷剂量：0.5 ~ 1.0 ?g/kg，10 min 输注完成 维持剂量：0.2 ~ 0.7 ?g/kg/hr 起效时间：5 ~ 10 min;右美托咪啶、异丙酚和咪达唑仑3种镇静方案相比，右美托咪啶组谵妄的发生率最低。比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪啶镇静镇痛治疗，右美托咪啶组谵妄的发生率低和持续时间短。;右美托咪啶副作用与应用限制;氟哌利多;氟哌利多;氟哌利多;氟哌利多;氟哌利多;小 结;